食道を狭める影―治療方針を決めるのは「広がり」を測る検査

所見の整理

・67歳男性。1か月前からの嚥下困難と、1か月で3kgの体重減少。 ・喫煙20本/日×40年（喫煙指数800）、焼酎2合/日×42年の長期多量飲酒。喫煙と飲酒はいずれも食道扁平上皮癌の主要な危険因子であり、併存すると危険度は相乗的に高まる。 ・Hb 10.5g/dLの貧血。MCVは約97fLで正球性であり、腫瘍からの慢性出血や慢性炎症、栄養不良などが関与しうる（大量飲酒者では葉酸欠乏などによる大球性傾向が加わることもある）。 ・上部消化管造影で食道内腔の狭窄、内視鏡で亜全周性の潰瘍を伴う隆起性病変（周堤を伴い、境界が比較的不明瞭な潰瘍浸潤型＝3型）を認める。

診断

高齢男性、喫煙・飲酒歴、進行性の嚥下困難と体重減少、画像所見から、進行食道癌（3型、潰瘍浸潤型）と診断できる。わが国の食道癌の約9割は扁平上皮癌である。確定には内視鏡下生検による組織診断を行う。

設問の考え方

食道癌の治療方針（内視鏡治療、手術、化学放射線療法、化学療法など）は、TNM分類による病期と全身状態で決まる。そのため治療前には次の評価が必要である。 ・T因子（壁深達度、隣接臓器への浸潤）：超音波内視鏡、造影CT、MRI ・N因子（リンパ節転移）：造影CT、超音波内視鏡、FDG-PET、頸部超音波 ・M因子（遠隔転移：肝、肺、骨、遠隔リンパ節など）：造影CT、FDG-PET、腹部超音波 これらの評価に関係しない検査が「有用でない」ものである。食道内圧検査は食道の運動機能を調べる検査であり、病期診断には寄与しない。

食道癌の概要

・好発：60〜70歳代の男性に多い。 ・危険因子：喫煙、飲酒（特に飲酒で顔が赤くなるALDH2〈アルデヒド脱水素酵素2〉の活性が低い体質の人の多量飲酒）、熱い飲食物、野菜・果物の摂取不足など。腺癌ではGERD（胃食道逆流症）とBarrett食道が危険因子となる。 ・組織型：わが国では約9割が扁平上皮癌。欧米では腺癌の割合が高い。 ・好発部位：胸部中部食道が最も多く（約半数）、次いで胸部下部食道。 ・特徴：食道には漿膜がないため周囲臓器に浸潤しやすく、リンパ流が豊富で早期からリンパ節転移を起こしやすい。頸部・胸部・腹部の広範囲にリンパ節転移しうる。 ・重複癌：同じ危険因子（喫煙・飲酒）を共有する頭頸部癌（咽頭・喉頭など）や胃癌を同時性・異時性に合併しやすく、治療前には頭頸部の観察も行う。

症状

早期にはほとんど無症状で、しみる感じなどにとどまる。進行すると嚥下困難（固形物から始まり徐々に流動物も通りにくくなる）、体重減少、胸痛・背部痛、反回神経浸潤による嗄声、気管浸潤による食道気管瘻と誤嚥性肺炎などが出現する。

食道癌の肉眼型（食道癌取扱い規約）

・0型：表在型（癌が粘膜下層までにとどまると推定されるもの） ・1型：隆起型 ・2型：潰瘍限局型 ・3型：潰瘍浸潤型 ・4型：びまん浸潤型 ・5型：分類不能型

治療方針の概略

・粘膜内にとどまる表在癌（リンパ節転移のリスクが低いもの）：内視鏡的切除（ESD：内視鏡的粘膜下層剥離術など） ・切除可能な進行癌：術前化学療法の後に手術（食道切除術とリンパ節郭清）が標準。手術を希望しない例や耐術能の低い例では根治的化学放射線療法 ・隣接臓器浸潤（T4）や遠隔転移を伴う例：化学放射線療法、化学療法（免疫チェックポイント阻害薬を含む）など ・狭窄症状の緩和：食道ステント留置、放射線治療など

食道内圧検査の対象

食道アカラシア、びまん性食道けいれん症、ナッツクラッカー食道などの食道運動機能障害。強皮症に伴う食道蠕動低下の評価にも用いられる。