真夜中の陰嚢痛―「時間との勝負」精巣捻転症を見逃さない

所見の整理

・14歳男子（思春期）。 ・午前0時という発症時刻を明確に言える突然の右陰嚢痛で、痛みは増悪し、悪心・嘔吐を伴っている。受診時点で発症から約5時間が経過している。 ・体温37.1℃とほぼ平熱。右陰嚢の発赤・腫脹と強い圧痛がある。 ・尿所見は正常（膿尿・血尿なし）、白血球7,100、CRP 0.3mg/dLと炎症反応はほとんどない。 ・陰嚢部のカラードプラ超音波で、左精巣内には血流信号を認めるのに対し、右精巣内には血流信号が認められない。

鑑別診断

陰嚢の急激な疼痛・腫脹をきたす病態を急性陰嚢症（acute scrotum）と総称し、主に精巣捻転症、精巣付属器捻転症（精巣垂・精巣上体垂の捻転）、急性精巣上体炎、精巣炎（ムンプスなど）、外傷、嵌頓ヘルニアなどが含まれる。 ・急性精巣上体炎：痛みは比較的緩やかに強くなり、発熱、膿尿、白血球増多・CRP上昇を伴うことが多い。ドプラでは炎症のためむしろ血流が増加する。本症例は突然発症で炎症所見に乏しく、膿尿もないため合わない。 ・ムンプス精巣炎：耳下腺腫脹に続いて起こることが多く、やはり血流は増加する。 ・精巣付属器捻転症：小児に多いが、痛みは比較的軽く、精巣上極に限局した圧痛（blue dot sign）が特徴で、精巣自体の血流は保たれる。 ・精巣腫瘍・精索静脈瘤：通常は急激な痛みを伴わない。 突然発症の強い陰嚢痛、悪心・嘔吐、思春期という好発年齢、炎症所見の欠如、そして患側精巣の血流途絶から、右精巣捻転症と診断できる。

治療の考え方

精巣捻転症では精索がねじれて精巣動静脈が閉塞し、精巣は虚血に陥る。発症から6〜8時間以内に血流を再開できれば精巣を温存できる可能性が高いが、それを過ぎると救済率は急速に低下し、24時間を超えるとほとんど壊死に至る。本症例は発症5時間であり、ただちに緊急手術で捻転を解除し、精巣を固定する必要がある。診断に迷う場合でも、精巣捻転症が否定できなければ試験的に陰嚢を切開して確認することが原則である。

精巣捻転症の病型

・鞘膜外捻転：新生児期（多くは胎生期〜周産期）に発生し、精巣と鞘膜が一体となって精索ごと捻転する。発見時にはすでに壊死していることが多い。 ・鞘膜内捻転：思春期（12〜18歳頃）に好発し、最も頻度が高い。精巣の固定が不十分な鐘状変形があると、鞘膜腔内で精巣が精索を軸に回転して生じる。睡眠中や運動後の発症が多い。

臨床像

突然の激しい陰嚢痛で始まり、下腹部痛・鼠径部痛として訴えることもある。迷走神経反射による悪心・嘔吐を伴いやすい。身体所見では、患側精巣の挙上や横位、精巣挙筋反射（大腿内側をこすると同側の精巣が挙上する反射）の消失がみられる。Prehn徴候（陰嚢を持ち上げると精巣上体炎では痛みが和らぐが、精巣捻転症では和らがない）も参考とされるが、信頼性は高くない。

検査

カラードプラ超音波で患側精巣の血流低下・消失を確認する。精索のねじれが渦巻き状に描出される所見（whirlpool sign）も診断に有用である。ただし不完全捻転では血流が残ることがあり、超音波所見が否定的でも臨床的に疑わしければ手術による確認を優先する。検査のために手術を遅らせてはならない。

予後

精巣の温存率は時間経過に強く依存し、6時間以内であれば大部分が温存できるが、12時間、24時間と経過するにつれて大きく低下する。壊死精巣を残すと対側精巣の造精機能にも悪影響を及ぼしうるとされ、摘除が選択される。

急性陰嚢症の主な鑑別のまとめ

・精巣捻転症：突然発症、思春期、炎症所見乏しい、患側血流低下〜消失 → 緊急手術 ・精巣付属器捻転症：小児、上極の限局した圧痛、blue dot sign、精巣血流は保たれる → 多くは保存的治療 ・急性精巣上体炎：緩徐な発症、発熱、膿尿、炎症反応上昇、血流増加 → 抗菌薬、安静、冷却 ・ムンプス精巣炎：耳下腺炎に続発、血流増加 → 対症療法