背の高い9歳と早すぎる声変わり―思春期早発症はまず「成長曲線」から

所見の整理

・9歳の男児で、半年前から陰毛が生え、最近は変声も指摘されている。男児で10歳未満の陰毛発生、11歳未満の変声は、いずれも思春期早発症（性早熟症）を疑う徴候である。 ・幼稚園の頃から集団の中で最も背が高かった。現在の身長150cmは9歳男児の平均（約134cm）を大きく上回り、およそ+3SDに相当する。11〜12歳男児の平均に近い値で、性ホルモンによる成長促進（身長スパート）が早く始まっている可能性を示す。体重51kgも同年齢の平均を大きく超える。 ・家族の身長から計算した本人の目標身長（両親の身長からの予測）は（175＋159＋13）÷2＝約173.5cmで、家族は特別な高身長家系ではない。兄の変声（12歳）は正常範囲内であり、母と姉の初経（10歳）はやや早めではあるものの、家系全体に顕著な思春期早発傾向があるとはいえない。したがって体質性（家族性）高身長だけでは本児の状態は説明しにくい。 ・甲状腺腫大はなく、甲状腺機能亢進症による成長促進は考えにくい。口蓋や心音にも異常がなく、Marfan症候群のような体格的特徴を示す疾患も積極的には疑われない。腹部腫瘤はなく、カフェオレ斑（café au lait斑）もないため、副腎腫瘍の触知例やMcCune-Albright症候群を示唆する所見は現時点ではない。

診断へのプロセス

以上から、臨床的には男児の思春期早発症が強く疑われる。思春期早発症は、視床下部-下垂体からのゴナドトロピン（LH、FSH）分泌が早期に始まる中枢性（ゴナドトロピン依存性）と、ゴナドトロピンを介さずに性ステロイドが過剰になる末梢性（ゴナドトロピン非依存性）に分けられる。男児では女児に比べて脳腫瘍などの器質的疾患が原因となる割合が高いため、最終的には原因検索を丁寧に行う必要がある。

設問の考え方

ただし、精密検査に進む前にまず行うべきなのは、母子健康手帳や学校健診の記録を用いて成長曲線を描き、成長の経過を確認することである。成長曲線を見れば、身長が以前から一貫して高いチャンネルに沿っていたのか、それともある時点から成長率（身長増加速度）が急に上がり上のチャンネルへ移っていったのかがわかる。後者であれば、その時期に性ホルモンの作用が始まったと推定でき、病的な思春期早発症の可能性が高まる。あわせて手のエックス線撮影で骨年齢を評価し、暦年齢より進んでいるかを確認するのが初期評価の基本である。こうした情報を得たうえで、血中LH・FSH・テストステロンの測定、LHRH負荷試験、画像検査へと進む。

思春期早発症（男児）の主な目安

・9歳未満で精巣、陰茎、陰嚢などの明らかな発育が始まる。 ・10歳未満で陰毛が生える。 ・11歳未満で腋毛、ひげの発生、変声がみられる。 ・骨年齢の促進や、身長増加速度の増大を伴うことが多い。 （女児では、7歳6か月未満の乳房発育、8歳未満の陰毛・腋毛・小陰唇の色素沈着、10歳6か月未満の初経が目安となる）

病型と主な原因

・中枢性（ゴナドトロピン依存性）：特発性、視床下部過誤腫、胚細胞腫瘍などの脳腫瘍、水頭症、頭部外傷・放射線照射後など。女児では特発性が大半を占めるが、男児では器質的疾患の割合が高い。 ・末梢性（ゴナドトロピン非依存性）：先天性副腎過形成（21-水酸化酵素欠損症など）、副腎腫瘍、精巣腫瘍（Leydig細胞腫）、hCG産生腫瘍（縦隔・肝・松果体部などの胚細胞腫瘍、肝芽腫）、McCune-Albright症候群（カフェオレ斑・多骨性線維性骨異形成を伴う）、家族性男性限局性思春期早発症（LH受容体の活性型変異）、外因性の性ホルモン（軟膏、養毛剤など）。

評価の流れ

1. 問診（発症時期、使用薬剤・外用剤、家族歴）と診察（Tanner分類による二次性徴の評価、精巣容量、皮膚の色素沈着やカフェオレ斑、腹部腫瘤）。 2. 成長曲線の作成と手のエックス線による骨年齢評価。 3. 血中LH、FSH、テストステロン（女児ではエストラジオール）、必要に応じて副腎アンドロゲン、17-OHプロゲステロン、hCGを測定。 4. LHRH負荷試験で中枢性と末梢性を区別。 5. 中枢性なら頭部MRI、末梢性なら腹部超音波・CT、胸部画像などで原因を検索する。 精巣容量も重要な手がかりで、中枢性では両側の精巣が大きくなるのに対し、副腎由来の末梢性では精巣は小さいままであることが多い。

治療

中枢性ではGnRHアナログ（リュープロレリンなど）の持続投与でゴナドトロピン分泌を抑え、骨端線の早期閉鎖による最終身長の低下を防ぐ。器質的原因があればその治療を優先する。