告げる前に、まず聴く―SPIKESの「P」が悪い知らせを変える

状況の整理

23歳という若年の女性が、左乳房のしこりを主訴に受診し、穿刺吸引細胞診と組織診によって乳癌の確定診断に至った。担当医はこれから本人と母親に、検査結果・診断名・今後の治療方針を伝えようとしている。若年者への癌の診断告知は典型的な「悪い知らせ（bad news）」であり、伝え方そのものが患者の受け止め方、医師患者関係、その後の治療への参加姿勢を大きく左右する。

SPIKESモデルとは

SPIKESは、Baileらが2000年に提唱した、悪い知らせを伝えるための6段階の面談手順である。各段階の英語の頭文字をつなげると「SPIKES」になる。 S：Setting（面談の場を整える） P：Perception（患者が現状をどう認識しているかを把握する） I：Invitation（患者がどこまで、どのように知りたいかを確かめる） K：Knowledge（医学的な情報をわかりやすく伝える） E：Emotions（Empathy）（患者の感情に気づき、共感的に応じる） S：Strategy and Summary（今後の方針を示し、話をまとめる）

設問の考え方

問われているのは2番目の「P」、すなわちPerceptionである。これは、医師が説明を始める前に「病気について今どのように理解しているか」「検査をどう受け止めているか」を患者自身の言葉で語ってもらい、その認識を把握する段階である。したがって「病気についての患者の理解度を確認する」が該当する。他の選択肢も、それぞれSPIKESの別の段階に当てはまる行動であるため、各選択肢がどの段階に対応するかを順に整理すれば正解は一つに定まる。

SPIKESの各段階の具体的行動

1. Setting：プライバシーの保たれた個室を確保する。患者が希望すれば家族などの同席を認める。座って向き合い、適度な距離とアイコンタクトを保つ。院内PHSなどによる中断を避け、時間を十分に確保する。 2. Perception：「今の状態についてどのように理解されていますか」など開かれた質問で、患者の認識を把握する。 3. Invitation：どこまで詳しく知りたいかを確認する。知りたくない意思があれば尊重し、代わりに誰に説明すればよいかを尋ねる。 4. Knowledge：「残念なお知らせがあります」のように前置き（警告の一言）をしてから伝える。専門用語を避け、少しずつ区切って説明し、理解できているかを適宜確かめる。 5. Emotions：患者の感情を観察し、何が感情の原因かを確かめ、それを受け止める言葉で応じる（共感的応答）。 6. Strategy and Summary：治療選択肢と見通しを示し、患者の価値観を踏まえて方針を共有する。内容を要約し、次回の予定を確認する。

関連事項

・本例は23歳であり、乳癌の治療が妊孕性（将来妊娠・出産する能力）に影響しうる年齢である。方針を話し合う段階では、妊孕性温存についての情報提供も重要になる。 ・若年発症の乳癌では、BRCA1/2などの遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）の可能性も念頭に置き、必要に応じて遺伝カウンセリングを紹介する。 ・本人が成人である以上、説明と意思決定の主体は本人である。母親の同席は本人の希望に基づいて行う。