抜けかけたドレーン、押し込む前に「まず写真」―胸腔ドレーン事故抜去の初期対応
第113回医師国家試験 B問題 第27問
国試問題にチャレンジ
26歳の男性。胸痛を主訴に来院し入院した。出張で午前中に飛行機に乗っていたところ，右肩に軽い痛みが出現した。到着後の空港で歩行中に呼吸困難を自覚し，その後も症状が持続したため，近くの病院を受診した。精査の結果，自然気胸の診断で入院となり，胸腔ドレーンが挿入され持続吸引ドレナージが行われた。 翌朝，担当医が診察したところ，胸腔ドレーンが前日より20cm程度抜け，ドレーン先端から5cm程度が体内にとどまっている状態であった。患者は呼吸困難を訴えず，呼吸数16/分，SpO2 99％（room air）である。 まず行うべき対応はどれか。
- a.持続吸引を中止する。
- b.動脈血ガス分析を行う。
- c.胸部エックス線撮影を行う。
- d.持続吸引圧を2倍に上げる。
- e.胸腔ドレーンを20cm押し込む。
対話形式の解説
ドクター
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自然気胸に対する胸腔ドレーンが抜けかけた場合、先端や側孔が胸腔内にあるか、気胸がどの程度残っているかは外見やバイタルサインだけでは判断できません。呼吸状態が安定していれば、まず胸部エックス線撮影で肺の再膨張、ドレーン先端の位置、皮下気腫の有無を確認し、抜去か入れ直しかを決めます。体外に出たドレーンを押し戻すことは感染や臓器損傷の危険があり禁忌で、入れ直す場合は清潔操作で新しいドレーンを挿入します。状態を確かめないまま吸引を中止したり吸引圧を上げたりするのも不適切で、SpO2が正常なら動脈血ガス分析を急ぐ必要もありません。挿入深度の記録と確実な固定による予防、そしてトラブル時は「まず評価してから動く」という原則は、病棟でのドレーン管理の基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・26歳男性。飛行機での移動中に右肩の痛みが出て、到着後に歩いていて呼吸困難を自覚した。若い男性に突然起こる胸痛・肩への放散痛と呼吸困難は、自然気胸の典型的な経過である。機内では気圧が下がるため、胸腔内に漏れた空気が膨張し、症状が出やすくなる。 ・自然気胸と診断され、胸腔ドレーンを挿入して持続吸引ドレナージを始めた。 ・翌朝、ドレーンが前日より約20cm抜けており、先端から約5cmしか体内に残っていなかった。 ・呼吸困難はなく、呼吸数16/分、SpO2 99%（室内気）と呼吸状態は安定している。
状況の評価
先端から5cmしか入っていない状態では、ドレーンの先端が胸腔内にあるのか、胸壁の皮下や筋層内にとどまっているのかがわからない。胸腔ドレーンは先端付近に複数の側孔（横穴）があり、浅くなると側孔の一部が胸壁内や体外に出ることがある。そうなると胸腔からの排気が不十分になる、皮下気腫を生じる、外から空気が入り込む、といった問題が起こりうる。 一方、患者の症状とバイタルサインは良好で、肺はある程度再膨張していると推測される。しかし、それだけでは気胸の残存の程度も、ドレーン先端の位置も判断できない。
設問の考え方
緊急性は低いので、何かを変更する前に現状を客観的に把握する必要がある。胸部エックス線撮影を行えば、肺の再膨張の程度（気胸腔の残存の有無と大きさ）、ドレーン先端の位置、皮下気腫の有無を一度に評価できる。その結果をもとに、ドレーンをそのまま抜去するのか、入れ替え（新たに挿入し直す）が必要なのかを判断する。
選択肢考察
- ×a. 持続吸引を中止する。
まず行う対応ではない。持続吸引は、ブラ（肺表面の嚢胞）の破れた部分から漏れる空気（エアリーク）を胸腔から抜き、肺を広げた状態に保って破綻部の閉鎖を待つために行っている。吸引を中止するのは、エアリークが消え、エックス線写真で肺が十分に再膨張したことを確認してからである。現時点では気胸が治ったという根拠がない。ドレーンが抜けかけたという理由だけで吸引をやめる根拠にはならない。
- ×b. 動脈血ガス分析を行う。
現時点では優先度が低い。呼吸困難はなく、呼吸数16/分、室内気でSpO2 99%であり、低酸素血症や換気障害を疑う所見はない。動脈血ガス分析は動脈穿刺を伴う侵襲的な検査である。しかも今問題になっている肺の再膨張の程度やドレーンの位置は、この検査ではわからない。
- ○c. 胸部エックス線撮影を行う。
まず行うべき対応である。胸部エックス線撮影は短時間で負担が少なく、次の点を同時に評価できる。(1) 肺が再膨張しているか、気胸腔がどの程度残っているか。(2) ドレーン先端と側孔が胸腔内にあるか、胸壁内に抜けているか。(3) 皮下気腫など合併症の有無。肺が十分に広がりエアリークもなければ、ドレーンの抜去を検討する。気胸が残っていてドレナージが有効でなければ、清潔操作でドレーンを新たに入れ直す。その判断の根拠を得るために欠かせない検査である。
- ×d. 持続吸引圧を2倍に上げる。
不適切である。ドレーン先端の位置も気胸の状態も確認できていない段階で吸引圧を上げる根拠はない。側孔が胸壁内や皮下に出ていれば、圧を上げると周囲の組織や体外の空気を吸い込むだけで、皮下気腫を悪化させたり、ドレーンの周囲から空気を引き込んだりするおそれがある。また、強い陰圧で肺を急に広げると、再膨張性肺水腫などの合併症の危険もある。自然気胸の持続吸引では、通常 -10〜-20 cmH2O 程度の圧が用いられる。
- ×e. 胸腔ドレーンを20cm押し込む。
行ってはならない（禁忌）。いったん体外に出た部分のドレーンは清潔ではないため、押し戻せば皮膚の細菌を胸腔内に持ち込み、膿胸などの感染を起こすおそれがある。さらに、先端がどこを向いているかわからないまま盲目的に押し込むと、肺の損傷や胸壁内への迷入を起こしうる。ドレーンの入れ直しが必要な場合は、抜けかけたドレーンを抜去し、清潔操作で新しいドレーンを挿入する。
自然気胸の概要
・肺表面のブラ（気腫性嚢胞）やブレブ（胸膜直下の小嚢胞）が破れ、空気が胸腔内に漏れて肺が虚脱する病態である。 ・背が高くやせ型の10〜20歳代の男性に多く（原発性自然気胸）、喫煙が危険因子である。COPD（慢性閉塞性肺疾患）などの基礎疾患に伴うものは続発性自然気胸と呼ばれる。 ・症状：突然の胸痛（肩や背部に放散することがある）、呼吸困難、乾性咳嗽。身体所見では患側の呼吸音減弱、打診で鼓音を認める。 ・飛行機の機内や高地では周囲の気圧が下がり、胸腔内の空気が膨張するため、気胸の発症・悪化の誘因となる。気胸が治っていないうちの航空機搭乗は避ける。
治療の流れ
・軽度の虚脱：安静のみで経過観察する。 ・中等度以上や症状が強い場合：胸腔ドレナージ（水封、必要に応じて持続吸引）を行う。脱気（穿刺吸引）を選択することもある。 ・エアリークが続く場合、再発例、両側例などでは、胸腔鏡下手術（ブラ切除）を検討する。
胸腔ドレーン管理のポイント
・毎日の観察項目：呼吸性移動（呼吸に合わせて水封部の液面が上下するか）、エアリーク（水封部の気泡の有無）、排液の量と性状、刺入部の状態、皮下気腫の有無、ドレーンの固定位置（目盛り）。 ・呼吸性移動が消えた場合は、ドレーンの閉塞・屈曲、または肺の完全な再膨張が考えられる。 ・抜去の目安：エアリークが消え、エックス線写真で肺の再膨張を確認したうえで、クランプ（一時的にドレーンを閉じる）しても気胸が再発しないことを確かめてから抜去する。 ・抜けかけた・抜けてしまった場合：体外に出た部分を押し込まない。患者の呼吸状態を評価し、エックス線写真で肺と先端位置を確認する。完全に抜けた場合は、刺入部を閉鎖して外から空気が入らないようにする。必要に応じて、清潔操作で新しいドレーンを挿入し直す。 ・ドレーンの事故抜去を防ぐため、皮膚への縫合固定とテープ固定を確実に行い、挿入の深さを記録しておく。
POINT
・若い男性の突然の胸痛（肩への放散）と呼吸困難 → 自然気胸。飛行機（低気圧環境）が誘因になりうる。 ・ドレーンが抜けかけたら、まず胸部エックス線撮影で、肺の再膨張の程度とドレーン先端の位置を確認する。 ・体外に出たドレーンを押し戻すのは禁忌（感染・臓器損傷）。入れ直す場合は新しいドレーンを清潔操作で挿入する。 ・状態を確認しないまま吸引を中止したり吸引圧を上げたりしない。 ・SpO2・呼吸数が正常なら、動脈血ガス分析を急ぐ必要はない。