鉄が「ない」のか「出てこない」のか―フェリチンとTIBCで見抜く2つの貧血

鉄欠乏性貧血（iron deficiency anemia：IDA）と慢性疾患に伴う貧血（anemia of chronic disease：ACD、慢性炎症に伴う貧血とも呼ばれる）は、どちらも「赤血球をつくるための鉄が足りない」状態から生じる貧血である。ただし鉄が足りない理由が根本的に異なる。 【IDA】出血（月経過多、消化管出血など）・需要増大（妊娠、成長期）・摂取や吸収の不足により、体内の鉄そのものが枯渇している。貯蔵鉄が先に減り、次いで血清鉄が減り、最後に貧血が現れる。 【ACD】感染症、膠原病、悪性腫瘍などの慢性炎症で、インターロイキン6（IL-6）などのサイトカインが肝臓のヘプシジン産生を増やす。ヘプシジンは鉄の細胞外排出路であるフェロポルチンを分解させるため、マクロファージからの鉄の放出と腸管からの鉄吸収が抑えられる。体内に鉄は十分あるのに、それが骨髄へ届かない「鉄の利用障害」の状態である。 この違いを検査値で読み分けるには、次の2点に着目する。 (1) 貯蔵鉄がどれだけあるか → 血清フェリチンに反映される。IDAでは低下、ACDでは正常〜上昇する。 (2) 鉄の運搬蛋白トランスフェリンの量 → 総鉄結合能（TIBC）に反映される。鉄が枯渇したIDAでは肝臓でのトランスフェリン合成が増えてTIBCは上昇し、ACDでは炎症によりトランスフェリン合成が抑えられ（陰性急性期蛋白）、TIBCは正常〜低下する。 一方、血清鉄は両者とも低下し、網赤血球も両者で増加しない（骨髄での産生が足りない貧血であるため）。MCVもIDAでは小球性、ACDでは正球性〜軽度小球性で、重なりが大きい。したがって、両者で逆方向に動く血清フェリチンとTIBCが鑑別に役立つ。

貧血の鑑別の進め方

1. 赤血球系だけが減っているのか、白血球・血小板も変化しているのかをみる（汎血球減少なら骨髄の病気などを考える）。 2. 網赤血球数をみる。増加していれば、骨髄は頑張って赤血球をつくっており、溶血や急性出血による「末梢での喪失」を考える。増加していなければ「産生の低下」を考える。 3. MCVで分類する。小球性（＜80 fL）、正球性（80〜100 fL）、大球性（＞100 fL）。

小球性貧血の主な原因

鉄欠乏性貧血、慢性疾患に伴う貧血、サラセミア、鉄芽球性貧血（骨髄異形成症候群の一部を含む）、異常ヘモグロビン症など。いずれもヘモグロビン合成（ヘム合成またはグロビン合成）の障害による。

鉄代謝指標の比較（IDA／ACD）

血清鉄：低下／低下 血清フェリチン：低下／正常〜上昇 TIBC：上昇／正常〜低下 UIBC：上昇／正常〜低下 トランスフェリン飽和度：低下／低下（〜正常） MCV：小球性／正球性〜軽度小球性 RDW（赤血球容積分布幅）：上昇（大小不同が強い）／正常のことが多い 骨髄の鉄染色：貯蔵鉄消失／マクロファージ内の貯蔵鉄は保たれる〜増加

ヘプシジンの役割

ヘプシジンは肝臓で産生される鉄調節ホルモンで、フェロポルチン（腸上皮細胞・マクロファージから鉄を細胞外へ出す唯一の輸送体）を分解させて、鉄の吸収と再利用を止める。生体の鉄の大部分は老化赤血球を脾臓などのマクロファージが処理して取り出した鉄の再利用でまかなわれているため、ヘプシジンが増えると骨髄への鉄供給が大きく落ちる。炎症時にIL-6がヘプシジン産生を高めることがACDの中心的機序である。逆に鉄欠乏ではヘプシジンが低下し、吸収が促進される。

治療上の意義

IDAは鉄剤で改善するが、フェリチンが十分あるACDでは鉄剤の効果は期待しにくく、原疾患の治療が基本となる。血清鉄が低いというだけで鉄剤を始めず、フェリチンやTIBCも確認して判断することが大切である。また成人のIDAでは、消化管出血（胃癌、大腸癌など）や婦人科疾患（子宮筋腫など）といった出血源の検索を忘れてはならない。