舌根沈下が手で戻らないとき―脳出血患者の「確実な気道確保」は経口挿管から

所見の整理

・68歳女性。高血圧症と心房細動（AF）があり、降圧薬と抗凝固薬を内服している。 ・買い物中に右上肢の脱力、続いて右下肢の運動障害が出現し、帰宅後に倒れて意識も不明瞭となった。数時間の単位で急速に進行した右片麻痺と意識障害である。 ・来院時の意識レベルはGCS 9（E3V2M4）。GCS（Glasgow Coma Scale）は開眼E・言語V・運動Mの合計（3〜15点）で意識障害の程度を表し、8点以下は重症とされる。 ・血圧192/88mmHgと著明な高血圧。呼吸数10/分とやや少ない。 ・PT-INR 2.1で、ワルファリンなどの抗凝固薬が効いた状態（出血しやすい状態）にある。 ・頭部CTで左被殻に広範な高吸収域。急性期の出血はCTで白く（高吸収に）描出される。

診断

高血圧と抗凝固療法という二つの出血リスクを背景に、左被殻出血が生じ、対側（右）の片麻痺と意識障害をきたしたと判断できる。被殻出血は高血圧性脳出血で最も頻度の高い部位であり、血腫が内包に及ぶと対側の片麻痺を生じる。出血が広範であれば頭蓋内圧が亢進し、意識障害の進行や脳ヘルニアへとつながる。なお、心尖部の軽度収縮期雑音は僧帽弁逆流や機能性雑音が考えられ、頸静脈怒張がなく呼吸音も正常なので心不全の所見はない。

設問の考え方

CT撮影後に呼吸状態が悪化し、強い舌根沈下がある。意識障害が深くなって咽頭の筋緊張が失われたためであり、血腫の増大や脳浮腫の進行、脳ヘルニアの切迫も疑われる。頭部後屈あご先挙上や下顎挙上といった用手気道確保を行ってもSpO2が改善しないので、補助器具を使った一時しのぎでは不十分であり、確実な気道確保が必要な状況である。 確実な気道確保とは、カフ付きチューブを気管内に留置することで、(1)上気道の閉塞を解除する、(2)嘔吐物や分泌物の誤嚥を防ぐ、(3)人工呼吸器に接続して換気量と動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）を管理する、をすべて満たすものである。救急の場で最も迅速かつ標準的にこれを達成できる方法が経口気管挿管である。脳出血の患者では低酸素と高二酸化炭素血症がどちらも頭蓋内圧を上げて脳の二次損傷を悪化させるため、早く確実に換気を確保する意義は特に大きい。 実際には、バッグバルブマスク（BVM）で酸素化を補いながら挿管の準備を進め、喉頭展開による血圧上昇や頭蓋内圧上昇を抑えるために鎮静薬・鎮痛薬を適切に用いて挿管する。経口挿管が困難なときのバックアップが声門上器具（ラリンジアルマスクなど）であり、挿管もマスク換気もできない最終局面で外科的気道確保（輪状甲状靱帯切開）を行う、という段階的な考え方を押さえておきたい。

気道確保の手段と位置づけ

・用手気道確保：頭部後屈あご先挙上法、下顎挙上法（頸椎損傷が疑われるとき）。 ・補助器具：経口エアウェイ（意識がほぼない患者向け。咽頭反射があると嘔吐を誘発する）、経鼻エアウェイ（咽頭反射が残る患者でも使いやすいが、頭蓋底骨折疑いや出血傾向では避ける）。いずれも誤嚥防止や人工呼吸管理はできない。 ・声門上器具：ラリンジアルマスクなど。挿管困難時のバックアップ。 ・気管挿管（経口・経鼻）：確実な気道確保。救急では経口が第一選択。 ・外科的気道確保：輪状甲状靱帯穿刺・切開。挿管不能・換気不能時の最終手段。気管切開は緊急時の第一選択ではない。

気管挿管を考慮する主な状況

・気道閉塞またはその切迫（舌根沈下が用手・補助器具で解除できない、気道熱傷、喉頭浮腫など） ・誤嚥の危険が高い意識障害（目安としてGCS 8以下） ・酸素投与でも改善しない低酸素血症、換気不全（高二酸化炭素血症） ・頭蓋内圧管理など、呼吸を厳密に管理する必要がある場合

脳出血急性期の全身管理の要点

・呼吸：低酸素・高二酸化炭素血症は脳血管を拡張させ頭蓋内圧を上げるので避ける。 ・血圧：急性期は収縮期血圧を140mmHg未満程度に下げることが推奨されている（過度の降圧は避ける）。 ・抗凝固薬内服中の出血：直ちに抗凝固薬を中止し、ワルファリンではビタミンKとプロトロンビン複合体製剤（PCC）などでPT-INRを速やかに是正する。直接経口抗凝固薬（DOAC）ではダビガトランに対するイダルシズマブなどの中和薬がある。 ・血腫が大きく意識障害が進行する場合は外科的治療（開頭血腫除去術など）を検討する。

挿管後の急変の原因（DOPE）

気管挿管中の患者が急変したときは、D：displacement（チューブの位置異常・事故抜管、片肺挿管）、O：obstruction（痰などによるチューブ閉塞）、P：pneumothorax（気胸）、E：equipment failure（人工呼吸器・回路の不良）を順に確認する。