「変わりなし」も立派な記録―診療録の書き方・直し方・残し方

診療録（カルテ）は、医師が行った診療の内容を記録する公的な文書であり、医師法によって作成と保存が義務づけられている。医師法第24条では、医師は診療をしたときは遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならないとされ、その診療録は病院・診療所の管理者（それ以外の場で診療した場合は医師本人）が5年間保存しなければならないと定められている。記載すべき具体的事項は医師法施行規則に列挙されている。 診療録は、①患者に継続的で質の高い医療を提供するための情報共有の手段、②診療内容の証拠（医療訴訟などでの法的証拠）、③保険診療における診療報酬請求の根拠、④教育・研究・医療の質評価の資料、といった多くの役割を担う。そのため「いつ・誰が・何を観察し・どう判断し・何をしたか」を正確に、改ざんできない形で残すことが求められる。 本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。入院中に患者の状態に変化がなかったとしても、「変化がない」という観察結果そのものが重要な臨床情報であり、記載を省略すると診療の事実が残らない。したがって「変化がない日は記載を省略できる」という記述が誤りとなる。

診療録に関する主な法的規定

・作成義務：医師法第24条（歯科医師は歯科医師法第23条）。診療をしたときは遅滞なく記載する。 ・保存義務：5年間。病院・診療所に勤務する医師の診療録は管理者が、それ以外は医師本人が保存する。 ・法定記載事項（医師法施行規則）：診療を受けた者の住所・氏名・性別・年齢、病名および主要症状、治療方法（処方および処置）、診療の年月日。 ・診療に関する諸記録（病院日誌、各科診療日誌、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、入院患者・外来患者の数を明らかにする帳簿、入院診療計画書など）は医療法施行規則で2年間の保存。

電子カルテ（電子保存）の3原則

診療録を電子媒体で保存する場合、以下の3条件を満たす必要がある。 ・真正性：記載者・記載日時が明確で、虚偽入力・書き換え・消去が防止され、修正履歴が残ること。 ・見読性：必要なときに直ちに肉眼で読める状態（画面表示・印刷）にできること。 ・保存性：法定の保存期間中、復元可能な状態で保存されること。

POMR（問題志向型診療記録）とSOAP

診療録の記載方式として、患者の問題点ごとに整理して記録するPOMR（problem-oriented medical record）が広く用いられる。経過記録は以下のSOAP形式で記載することが多い。 ・S（subjective）：患者の訴えなどの主観的情報 ・O（objective）：身体所見・検査結果などの客観的情報 ・A（assessment）：評価・判断 ・P（plan）：今後の診療計画（診断計画・治療計画・教育計画） 変化がない日も、このS・O・A・Pに沿って「変化なし」と判断した根拠を記載するのが望ましい。

診療録の開示

患者本人から開示を求められた場合、個人情報保護法に基づき原則として開示に応じる必要がある。