30年眠っていたしこりが目を覚ますとき―乳腺葉状腫瘍を見抜く経過と触診

所見の整理

・74歳女性。左乳房のしこりを30年前から自覚していたが、長く大きさが変わらなかったため放置していた。最近になって増大に気付いた。 ・皮膚の色調変化やひきつれ（えくぼ徴候などの皮膚陥凹）はない。 ・腫瘤は径3cm、表面平滑、弾性硬、可動性良好である。 ・腋窩リンパ節は触知しない。 ・マンモグラム（A）：境界明瞭で辺縁平滑な、類円形〜やや分葉状の高濃度腫瘤を認める。辺縁のスピキュラ（棘状の突出）や周囲の構築の乱れはなく、腫瘤内に悪性を疑う微細石灰化もみられない。 ・胸部CT（B）：左乳房に辺縁が比較的整った楕円形の充実性腫瘤を認め、周囲の皮膚や胸壁への浸潤を示す所見はない。

診断へのプロセス

弾性硬の乳房腫瘤では、まず乳癌と良性腫瘍（線維腺腫・葉状腫瘍）の鑑別が問題となる。乳癌は通常、表面不整で硬く、周囲組織に浸潤して可動性が乏しく、皮膚のひきつれや腋窩リンパ節腫大を伴うことがある。また、数十年にわたって腫瘤のまま留まることは考えにくい。本例は表面平滑・可動性良好で皮膚変化やリンパ節腫大がなく、画像でも境界明瞭・辺縁平滑な腫瘤であり、良性の線維上皮性腫瘍を示唆する所見がそろっている。 線維上皮性腫瘍のうち、線維腺腫は若年女性に好発し通常は2〜3cm程度までにとどまるのに対し、葉状腫瘍は中高年にもみられ、長く存在した腫瘤が急に大きくなる経過をとることが特徴である。選択肢の中では、長期間存在していた境界明瞭な腫瘤が増大傾向を示した本例の経過に最も合うのは乳腺葉状腫瘍である。 確定診断には針生検（太い針を用いる針生検や吸引式組織生検）などで組織を採取し、間質細胞の増生の程度を評価する必要がある。線維腺腫との区別は細胞診では難しいことが多い。

線維腺腫と葉状腫瘍の比較

・線維腺腫：10〜30歳代の若年女性に好発する最も多い良性乳腺腫瘍。通常は2〜3cm以下で、表面平滑・弾性硬・可動性良好。閉経後は退縮し、粗大な（ポップコーン様の）石灰化を伴うことがある。小さく増大しないものは経過観察が可能である。 ・葉状腫瘍：線維腺腫よりやや高い年齢層（40歳代中心）に多い。急速な増大や巨大化を特徴とし、10cmを超えることもある。組織学的には間質細胞の密度・異型・核分裂像・境界部の浸潤性などにより良性・境界病変・悪性に分けられる。良性でも局所再発が多く、再発を繰り返すうちに悪性度が上がることがある。悪性葉状腫瘍は肉腫に近い性質をもち、肺や骨へ血行性に転移しうる（旧来「葉状肉腫」と呼ばれたこともある）。治療は十分な切除断端を確保した外科的切除で、腋窩リンパ節郭清は通常行わない。

乳房腫瘤の触診での良悪性の目安

・良性を示唆：表面平滑、境界明瞭、可動性良好、皮膚変化なし、リンパ節腫大なし。 ・悪性を示唆：表面不整、境界不明瞭、硬い、可動性不良（皮膚や胸筋への固定）、えくぼ徴候・皮膚の発赤や浮腫（橙皮様皮膚）、乳頭陥凹、腋窩リンパ節腫大。

マンモグラフィ所見の目安

・良性を示唆：境界明瞭で辺縁平滑な円形・楕円形・分葉状の腫瘤、粗大な石灰化。 ・悪性を示唆：辺縁のスピキュラ、微細鋸歯状の辺縁、構築の乱れ、微細で多形性・線状分枝状に並ぶ石灰化。

その他の選択肢の疾患の要点

・乳腺炎：授乳期のうっ滞性・化膿性乳腺炎のほか、授乳と無関係な乳輪下膿瘍や肉芽腫性乳腺炎もある。炎症所見が主体となる。 ・乳腺症：性成熟期の女性に多く、境界不明瞭な硬結と周期的な乳房痛を特徴とする。 ・Paget病：乳頭・乳輪の湿疹様病変で、乳頭の擦過細胞診や皮膚生検でPaget細胞を確認して診断する。