肺を替えれば治る病、替えても治らない病―肺移植の適応を「免疫抑制」から読み解く

肺移植の適応疾患を問う問題である。 肺移植は、内科的・外科的治療を尽くしても改善が見込めず、余命が限られると予測される進行性の慢性呼吸器疾患に対する最終的な治療である。日本では関連学会の協議会が適応疾患を定めており、主なものとして以下がある。 ・肺動脈性肺高血圧症（特発性・遺伝性など） ・特発性間質性肺炎（特発性肺線維症を含む）、その他の間質性肺炎 ・肺リンパ脈管筋腫症〈LAM〉 ・肺気腫（慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉）、α1-アンチトリプシン欠損症 ・気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎、閉塞性細気管支炎（造血幹細胞移植後肺障害を含む） ・嚢胞性線維症、肺ランゲルハンス細胞組織球症、じん肺、肺好酸球性肉芽腫症 など 一方、移植後は拒絶反応を防ぐために生涯にわたり免疫抑制薬を内服する必要がある。そのため、活動性の感染症（特に排除困難な真菌・抗酸菌感染）や悪性腫瘍は、免疫抑制によって増悪・再発するおそれが高く、原則として適応外（禁忌）となる。 考え方としては、「進行性で他に有効な治療がない非腫瘍性・非感染性の慢性肺疾患」が適応、「感染症」「悪性腫瘍」は免疫抑制下で悪化するため適応外、と整理すればよい。

肺移植の術式

・脳死片肺移植：片側の肺を移植する。LAMや間質性肺炎などで行われる。 ・脳死両肺移植：両側の肺を移植する。肺高血圧症や、感染源を残さないため両肺の置換が必要な気管支拡張症・嚢胞性線維症などで選択される。 ・生体肺移植：2人の健康なドナーからそれぞれ肺葉（下葉など）の提供を受けて両側に移植する。日本では脳死ドナー不足のため比較的多く行われ、間質性肺炎、肺高血圧症、造血幹細胞移植後の閉塞性細気管支炎などが対象となる。 ・心肺移植：心臓と両肺を同時に移植する。心臓の先天異常を伴う肺高血圧症（アイゼンメンジャー症候群など）が主な対象である。

主な除外条件

・活動性の感染症（排除困難な真菌・抗酸菌感染など） ・悪性腫瘍（治癒していないもの） ・肺以外の重要臓器（腎、肝、心など）の重篤な機能障害 ・喫煙、薬物依存、服薬アドヒアランスが期待できない場合 ・高齢（日本では両肺移植は55歳未満、片肺移植は60歳未満が目安とされている）

移植後の問題

拒絶反応（急性拒絶、慢性拒絶としての閉塞性細気管支炎症候群〈BOS〉など）、免疫抑制に伴う感染症、薬剤の副作用などが主な合併症である。