調査員と主治医、二本柱で決まる―要介護認定の流れを一気に整理

本問は、介護保険のサービスを受ける前提となる「要介護認定」の手続きを問う問題である。

要介護認定の流れ

1. 申請：本人または家族（地域包括支援センターや居宅介護支援事業者などによる代行も可）が、保険者である市町村（特別区を含む）に申請する。 2. 認定調査（訪問調査）：市町村の職員や委託を受けた調査員が自宅や施設を訪れ、心身の状態や日常生活動作などについて全国共通の調査票で聞き取りを行う。 3. 主治医意見書：市町村が申請者の主治医に意見書の作成を依頼する。主治医がいない場合は市町村が指定する医師の診察を受ける。 4. 一次判定：認定調査の基本調査項目（と主治医意見書の一部項目）をコンピュータに入力し、介護に要する時間（要介護認定等基準時間）を推計して判定する。 5. 二次判定：保健・医療・福祉の専門家で構成される介護認定審査会が、一次判定の結果に認定調査の特記事項と主治医意見書を加えて審査し、要介護度を最終的に決定する。 6. 認定・通知：市町村が「非該当（自立）」「要支援1・2」「要介護1〜5」のいずれかを認定し、原則として申請から30日以内に通知する。 つまり、認定の判断材料となる二本柱は「訪問による認定調査」と「主治医意見書」である。ケアプランの作成はこの認定の後に行う手続きであり、認定の要件ではない。

介護保険制度の概要

・保険者：市町村および特別区。 ・被保険者：第1号被保険者は65歳以上の者で、原因を問わず要介護・要支援状態となれば給付を受けられる。第2号被保険者は40〜64歳の医療保険加入者で、特定疾病（16疾病）が原因で要介護・要支援状態となった場合に限り給付を受けられる。 ・財源：利用者負担を除いた給付費の50%を公費、50%を保険料でまかなう。 ・利用者負担：原則1割（所得に応じて2割または3割）。

要介護度と給付

・要支援1・2：予防給付（介護予防サービス）の対象。 ・要介護1〜5：介護給付の対象。施設サービスのうち介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は原則として要介護3以上が入所対象。 ・非該当（自立）：給付の対象外だが、市町村の地域支援事業（介護予防・日常生活支援総合事業など）を利用できる場合がある。

認定の有効期間と更新

認定には有効期間があり、期間満了前に更新申請を行う必要がある。状態が変化した場合は、有効期間中でも区分変更の申請ができる。

介護認定審査会

市町村に置かれ、保健・医療・福祉の学識経験者（医師、歯科医師、薬剤師、保健師、看護師、介護福祉士、社会福祉士など）で構成される合議体である。