死の直前にあったのは何か―死亡診断書「直接死因」を因果の連鎖で読み解く

問われていること

死亡診断書の「死亡の原因」欄のⅠ欄は、死亡に直結した傷病から順に因果関係をさかのぼって書く構造になっている。（ア）直接死因には、患者の死亡を最終的に直接引き起こした傷病名を記載し、（イ）には（ア）の原因、（ウ）には（イ）の原因、（エ）には（ウ）の原因を記載する。Ⅰ欄の最も下の欄に書かれた傷病が、死亡に至る一連の事象を起こした出発点、すなわち原死因である。Ⅱ欄には、Ⅰ欄の因果の連鎖には直接含まれないが、死亡の経過に影響を及ぼした傷病を記載する。

本症例の因果関係の整理

・SLE（全身性エリテマトーデス）に対して副腎皮質ステロイドを投与していた。 ・ステロイドによる免疫抑制で易感染状態となり、細菌性肺炎を発症した。 ・肺炎の起炎菌が血流に入り全身性の感染症となり、敗血症性ショック（感染に伴う循環不全で、十分な輸液をしても血圧が保てず臓器灌流が障害された状態）に陥って死亡した。 これを死亡の側から逆にたどると、敗血症性ショック ← 細菌性肺炎 ← SLE（ステロイド治療中）となる。したがってⅠ欄は（ア）敗血症性ショック、（イ）細菌性肺炎、（ウ）全身性エリテマトーデス（ステロイド治療中）と書くのが標準的であり、原死因はSLEとなる。 糖尿病は経過中に発症しており、ステロイドの副作用（ステロイド糖尿病）と考えられる。高血糖は感染防御能を低下させるため肺炎の増悪に影響しえたが、肺炎発症の主たる原因はステロイドによる免疫抑制と考えるのが妥当であり、記載するならⅡ欄となる。ネフローゼ症候群はSLEの腎病変（ループス腎炎）によるもので、低アルブミン血症や免疫グロブリン喪失により感染リスクを上げうるが、これも死亡の直接の連鎖には入らず、記載するならⅡ欄が適切である。 設問は（ア）直接死因を問うており、死亡に最も近い位置にある敗血症性ショックが該当する。

死亡診断書「死亡の原因」欄の書き方

・Ⅰ欄（ア）直接死因：死亡を直接引き起こした傷病。 ・Ⅰ欄（イ）（ウ）（エ）：それぞれ上の欄の傷病の原因。医学的な因果関係で結ばれる順に書く。 ・Ⅰ欄の最下段に記載した傷病が原死因であり、人口動態統計の死因統計は原則として原死因に基づいて集計される。 ・Ⅱ欄：Ⅰ欄の因果関係には含まれないが、死亡の経過に影響を及ぼした傷病（本例の糖尿病、ネフローゼ症候群など）。 ・各傷病には発病（発症）または受傷から死亡までの期間も記載する。 ・疾患の終末期の状態としての心不全・呼吸不全などは書かないことが求められている（記入マニュアルで明示されている）。

死因の種類との関係

死因の種類（病死および自然死、不慮の外因死、自殺、他殺など）は、原死因がどれに該当するかで判断する。本例は原死因がSLEという疾病なので「病死および自然死」となる。

ステロイド治療の主な副作用（本例に関連するもの）

易感染性、ステロイド糖尿病、骨粗鬆症、消化性潰瘍、満月様顔貌、精神症状、白内障・緑内障、副腎不全（急な中止時）などがある。本例では易感染性が死亡の連鎖の要となっている。