検診で見つかった「トゲのある影」―乳癌を疑ったら、まず何を調べるか

所見の整理

・64歳女性。乳がん検診のマンモグラフィで異常を指摘された。乳癌は40歳代後半と60歳代前半に罹患が多く、本例はその好発年齢にあたる。 ・左乳房に長径約2cmの腫瘤を触れる。境界が不明瞭で硬く、圧痛はない。これは周囲組織に浸み込むように増殖する浸潤癌に典型的な触診所見である。線維腺腫のような良性腫瘤は、境界明瞭で弾性があり、よく動くことが多い。 ・乳頭からの分泌物はない。 ・マンモグラムでは、左乳房に辺縁が不整で、周囲へ放射状に伸びる棘状の突起（スピキュラ）を伴う高濃度の腫瘤影がみられる。スピキュラを伴う腫瘤は、マンモグラフィで悪性を強く疑う代表的な所見である。

診断の方向性

年齢、硬く境界不明瞭で圧痛のない腫瘤、マンモグラムのスピキュラを伴う腫瘤影から、乳癌（浸潤癌）が強く疑われる。

次に行うべき検査の考え方

乳癌が疑われたときは、次の順に検査を進める。 (1) 画像で病変の性状を詳しく評価する（マンモグラフィに加えて乳房超音波検査）。 (2) 組織を採取して病理学的に確定診断する（針生検）。 (3) 癌と確定したら、乳房MRIで乳房内の広がりを、CT・骨シンチグラフィなどで遠隔転移を評価する（病期診断）。 本問は「次に行うべき検査」を問うている。したがって、確定診断のための段階にある乳房超音波検査と経皮的針生検を選ぶ。病期診断の検査や、適応のない侵襲的検査は、この時点では選ばない。

乳癌の診断の流れ

1. 発見の契機：検診マンモグラフィの異常、しこりの自覚、乳頭分泌、皮膚の変化など。 2. 視触診：腫瘤の大きさ、硬さ、境界、可動性を確認する。皮膚のくぼみ（dimpling sign）、乳頭陥凹、皮膚の発赤・浮腫（橙皮様皮膚）、腋窩・鎖骨上リンパ節の腫大もみる。 3. 画像診断：マンモグラフィと乳房超音波検査。 4. 病理診断：超音波ガイド下などの針生検（コア針生検、吸引式組織生検）。穿刺吸引細胞診も行われる。石灰化病変のみで超音波で描出できない場合は、マンモグラフィガイド下（ステレオガイド下）吸引式組織生検を行う。 5. 確定後の評価：乳房MRIで乳房内の広がり（多発病変や乳管内進展）を、CT・骨シンチグラフィ・PET-CTなどで遠隔転移を評価する。免疫染色でER、PgR、HER2、Ki-67を調べ、サブタイプ（ルミナルA様、ルミナルB様、HER2陽性、トリプルネガティブ）を決めて治療方針を立てる。

マンモグラフィの悪性を疑う所見

・スピキュラを伴う腫瘤、辺縁不整・微細分葉状の腫瘤 ・微細石灰化（多形性・微小線状・分枝状、区域性や線状の分布） ・構築の乱れ（腫瘤がはっきりしないのに、乳腺の正常な走行がゆがんでいる）

乳房超音波の悪性を疑う所見

・形状不整、境界不明瞭・粗ぞう ・内部が不均一な低エコー ・境界部の高エコー像（halo） ・後方エコーの減弱または消失 ・縦横比が大きい（縦長の腫瘤） ・前方境界線の断裂（周囲組織への浸潤）

良性腫瘤との対比

線維腺腫は若年女性に多く、境界明瞭・平滑で可動性がよく、弾性硬の腫瘤として触れる。超音波では楕円形で境界明瞭な低エコー腫瘤で、後方エコーは不変〜増強することが多い。