はまり込んだ石が胆嚢を腫らす―急性胆嚢炎は「摘出」と「ドレナージ」で治す

所見の整理

・54歳女性。7時間前に始まった心窩部痛で受診している（発症からまだ短時間）。 ・体温38.5℃の発熱、白血球12,400/μLとCRP 13mg/dLの上昇があり、細菌感染を伴う炎症が示唆される。 ・腹部は平坦で、圧痛は右季肋部に限られる。悪心・嘔吐や腹部膨満の記載はなく、腸閉塞を思わせる所見はない。 ・肝胆道系酵素ではγ-GTPのみ94U/Lと軽度上昇している。AST・ALTは正常、ALPは基準範囲内であり、ビリルビンも示されていない。閉塞性黄疸や胆管炎を思わせる所見は乏しい。 ・意識清明で血圧は保たれ、腎機能（尿素窒素・クレアチニン）や血小板数も正常範囲であり、臓器障害はない。 ・腹部造影CTでは、腫大して壁が肥厚した胆嚢と、胆嚢頸部から胆嚢管にはまり込んだ（嵌頓した）結石がみられる。総胆管結石や総胆管の拡張は描出されていない。

診断

右季肋部の圧痛（局所の炎症徴候）、発熱と炎症反応の上昇（全身の炎症所見）、胆嚢腫大・壁肥厚と胆嚢結石（画像所見）がそろっており、急性胆石性胆嚢炎と診断できる。急性胆嚢炎の重症度判定基準（Tokyo Guidelines 2018：TG18）に当てはめると、臓器障害はない。中等症の項目（白血球18,000/μL超、右季肋部の有痛性腫瘤の触知、症状持続72時間超、壊疽性・気腫性胆嚢炎など高度の局所炎症）にも当たらない。したがって軽症（GradeⅠ）である。

治療の考え方

急性胆嚢炎では、絶食・輸液・抗菌薬投与を始めると同時に、胆嚢そのものをどう処理するかを決める。根本治療は胆嚢摘出術であり、手術に耐えられる患者では発症早期（72時間以内が目安）に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うのが基本である。一方、高齢や重篤な併存疾患のため早期手術のリスクが高い場合や、抗菌薬などの保存的治療で改善しない場合には、まず経皮経肝胆嚢ドレナージで胆嚢内の感染した胆汁を体外に出して炎症を鎮め、全身状態が整ってから待機的に胆嚢を摘出する。本問の患者は発症7時間・軽症で手術リスクも低く、早期胆嚢摘出術のよい適応である。そのうえで、選択肢の中で急性胆嚢炎の処置として妥当なのは胆嚢摘出術と経皮経肝胆嚢ドレナージ術の2つである。

急性胆嚢炎の診断基準（TG18）

A 局所の臨床徴候：Murphy徴候（右季肋部を圧迫したまま深吸気させると痛みで呼吸が止まる）、右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛 B 全身の炎症所見：発熱、CRP上昇、白血球数上昇 C 急性胆嚢炎に特徴的な画像所見：胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、胆嚢頸部の嵌頓結石、胆嚢周囲の液体貯留など Aのいずれか＋Bのいずれかで疑診、さらにCを確認すれば確診となる。

重症度分類（TG18）

・重症（GradeⅢ）：循環障害（昇圧薬を要する）、中枢神経障害（意識障害）、呼吸機能障害、腎機能障害、肝機能障害、血液凝固異常のいずれかを伴う。 ・中等症（GradeⅡ）：白血球18,000/μL超、右季肋部の有痛性腫瘤触知、症状出現後72時間以上の持続、顕著な局所炎症所見（壊疽性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎、気腫性胆嚢炎など）のいずれかを伴う。 ・軽症（GradeⅠ）：上記のいずれにも当たらない。

重症度別の治療方針（概要）

・すべての重症度で、絶食・輸液・抗菌薬などの初期治療を行い、全身状態と手術リスク（併存疾患やASA分類など）を評価する。 ・軽症：手術リスクが許容されれば早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う。 ・中等症：手術に耐えられ、経験豊富な施設であれば早期胆嚢摘出術を行う。初期治療に反応しない場合や手術リスクが高い場合は胆嚢ドレナージ（PTGBDなど）を先行させ、待機的に手術する。 ・重症：臓器障害の治療と全身管理を優先し、多くは緊急・早期の胆嚢ドレナージを行う。条件がそろえば、高度な施設で早期胆嚢摘出術を考慮する。

胆嚢ドレナージの種類

・PTGBD：カテーテルを留置して持続的に排液する。最も標準的な方法である。 ・PTGBA（経皮経肝胆嚢吸引穿刺法）：穿刺して胆汁を吸引するだけで、カテーテルは留置しない。手技は簡便だが、効果は一時的になりやすい。 ・内視鏡的経乳頭的胆嚢ドレナージ、超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ：出血傾向や腹水があり経皮的手技が難しい例などで選択肢となる。

胆嚢炎と胆管炎の対比

胆嚢炎は胆嚢管の閉塞による胆嚢の炎症で、黄疸は通常目立たない。一方、急性胆管炎は総胆管の閉塞と感染による病態で、黄疸や胆道系酵素の著明な上昇を伴い、ESTや内視鏡的胆道ドレナージ（ENBD、EBS）が治療の中心となる。どちらの病態かによって行う処置が異なる。