家で過ごしたい、を支える―胃癌再発の終末期に選ぶ在宅静脈栄養

所見の整理

・69歳男性。2年前に進行胃癌で胃全摘術を受け、その後は経過観察を受けていなかった。 ・3か月前からの倦怠感、最近の食欲不振の増強。食事摂取量は平常時の1/3以下。 ・身長170cm、体重45kgで、BMIは 45÷(1.7×1.7)≒15.6kg/m²。BMI 18.5未満がやせ（低体重）であり、高度の低栄養状態にある。 ・バイタルサインは安定し、発熱もない。 ・画像で多発肺転移、多発肝転移、軽度の腹水を認める。 ・悪心・嘔吐、呼吸困難、疼痛といった苦痛症状はない。 ・患者・家族ともに在宅医療を希望している。

病態の把握

胃癌術後の遠隔転移再発（肺・肝への多発転移、腹水の存在から腹膜播種も疑われる）であり、根治は望めない進行・再発癌の状態である。現在の主な問題は、苦痛症状ではなく、食事が十分にとれないことによる低栄養と、それに伴う倦怠感である。胃全摘後は食物の貯留能が失われ、一度に食べられる量が減るうえ、ダンピング症候群や吸収障害も起こりやすく、もともと体重が減少しやすい背景がある。

方針の考え方

根治が望めない状況では、治療の目標は病気の治癒から、症状の緩和と生活の質（QOL）の維持へと移る。その際に最も尊重すべきは本人・家族の意向であり、本例では在宅医療が明確に希望されている。そこで「在宅で行えて、いま現に存在する問題（摂取量低下による低栄養）に対応する治療」は何かを考える。消化管閉塞や嘔吐はなく、ある程度の経口摂取は可能なので、不足分を補う目的で在宅での静脈栄養を導入し、訪問診療・訪問看護と組み合わせて自宅での生活を支えるのが適切である。

進行・終末期癌患者の療養場所と方針決定

・方針決定では、本人の意思を最優先し、家族とも話し合いながら、医療・ケアチームで繰り返し合意形成を図る。このプロセスをアドバンス・ケア・プランニング（ACP、愛称「人生会議」）と呼ぶ。 ・在宅医療は、訪問診療（医師）、訪問看護、訪問薬剤管理、訪問介護などの多職種で支える。介護保険では末期癌は特定疾病に含まれるため、40〜64歳でも要介護認定を受けてサービスを利用できる。

栄養補給経路の選び方

・腸が使えるなら経腸栄養（経口、経管）を優先するのが原則である。 ・経口摂取が不十分で経腸栄養が困難・不適当な場合に静脈栄養を考える。 ・末梢静脈栄養（PPN）: 末梢静脈から投与。浸透圧の高い輸液は静脈炎を起こすため投与できるエネルギーに限りがあり、短期間・補助的な栄養補給向き。 ・中心静脈栄養（TPN）: 中心静脈カテーテルやCVポートから高濃度の糖液を投与でき、必要量の全量を補える。長期化する場合に用いる。在宅でも実施可能（在宅中心静脈栄養）。合併症としてカテーテル関連血流感染症などに注意する。

胃全摘後に起こりやすい栄養障害

・摂取量の減少による体重減少、ダンピング症候群。 ・内因子の欠如によるビタミンB12欠乏（巨赤芽球性貧血、術後数年で顕在化）。 ・胃酸減少や十二指腸を通らない再建による鉄・カルシウムの吸収障害（鉄欠乏性貧血、骨粗鬆症）。

終末期の輸液の注意

腹水・胸水・浮腫がある患者では、過剰な輸液がこれらを増悪させ苦痛を増すことがある。病期が進むにつれて輸液量を減らすことも検討する。