乳頭陥凹の拡大を指摘されたら―「構造」の次は「機能」を確かめる緑内障診療の第一歩

所見の整理

55歳の女性。人間ドックの眼底検査で右眼の視神経乳頭陥凹拡大を指摘された。以前から悪心を伴う頭痛がたびたびあり、右眼のかすみ（霧視）も自覚していた。

診断の考え方

視神経乳頭陥凹（カップ）の拡大は、網膜神経節細胞の軸索（神経線維）が失われて乳頭の縁（リム）が薄くなったことを示し、緑内障を疑う最も重要な眼底所見である。 さらに、悪心を伴う頭痛と片眼の霧視が繰り返し起きていたことは、一過性に眼圧が上がるエピソードを示唆する。眼圧が急に上がると角膜上皮がむくんで（浮腫）かすんで見え、三叉神経を介して眼痛・頭痛、迷走神経反射を介して悪心・嘔吐が起こる。中高年女性は眼軸が短く前房が浅い人が多く、隅角が狭くなりやすいため、間欠的に隅角が閉じる原発閉塞隅角緑内障の可能性が高い。

設問への考え方

緑内障は、視神経の構造的変化（乳頭陥凹拡大）と、それに対応する機能的変化（特徴的な視野欠損）がそろって診断される。眼底所見という構造の異常をすでに指摘されているので、次に確認すべきは機能の異常、すなわち視野検査である。視野検査は診断の確定だけでなく、病期の評価や治療効果・進行の判定にも欠かせない。 実際の診療では、視力・眼圧測定や細隙灯顕微鏡による前房深度の観察、隅角検査も併せて行うが、選択肢の中で緑内障の診断に直結する検査は視野検査である。なお、頭痛・悪心は頭蓋内疾患でも起こりうるため、眼科的評価で説明がつかなければ画像検査も検討する。

緑内障の概要

緑内障は、視神経乳頭と視野の特徴的な変化を示し、通常は眼圧を十分に下げることで進行を止めたり遅らせたりできる視神経症である。日本の中途失明原因の第1位を占める。

主な分類

・原発開放隅角緑内障：隅角は開いているが、線維柱帯から房水が流れにくい。日本ではこのうち眼圧が正常範囲（21mmHg以下）にとどまる正常眼圧緑内障が最も多い。自覚症状に乏しく、検診での乳頭陥凹拡大の指摘が発見の契機になりやすい。 ・原発閉塞隅角緑内障：虹彩が隅角を塞いで房水の流出が妨げられる。遠視眼・高齢・女性に多い。急激に眼圧が上がる急性発作では、眼痛・頭痛・悪心嘔吐・霧視・虹視（光の周りに虹が見える）・結膜充血・角膜浮腫・中等度散瞳がみられ、緊急の治療（縮瞳薬・高浸透圧薬・レーザー虹彩切開術など）を要する。 ・続発緑内障：ぶどう膜炎、ステロイド使用、糖尿病網膜症（血管新生緑内障）などに続いて起こる。

主な検査

・眼圧測定（正常値は10〜21mmHg程度） ・眼底検査：乳頭陥凹拡大、リムの菲薄化、網膜神経線維層欠損、乳頭出血 ・光干渉断層計（OCT）：網膜神経線維層の厚みの定量 ・隅角検査：開放隅角か閉塞隅角かの判定 ・視野検査：Goldmann動的視野計、Humphrey静的視野計

緑内障の視野変化の進み方

傍中心暗点やBjerrum暗点、鼻側階段から始まり、進行すると視野が狭くなり、末期には中心のわずかな視野だけが残る。中心視力は末期まで保たれやすく、自覚が遅れる。