芽球が埋め尽くす骨髄―ペルオキシダーゼ陰性が指し示す急性リンパ性白血病

所見の整理

若年成人（21歳）の男性で、発熱と倦怠感が主訴である。眼瞼結膜の貧血様所見に加え、血液検査ではHb 7.4g/dLの高度貧血、血小板6万/μLの血小板減少がみられる。一方で白血球は16,000/μLと増加し、その60％を異常細胞が占めている。頸部リンパ節腫大も伴う。

病態の考え方

正常な3系統（赤血球・血小板・正常白血球）がそろって減り、代わりに異常細胞が末梢血に大量に出ている状態は、骨髄で腫瘍細胞が増殖して正常造血を押しのけていること（造血抑制）を示す。発熱は正常好中球の減少による感染や腫瘍そのものによる症状、倦怠感は貧血によるものと解釈できる。短期間で症状が出ている点からも、急性白血病がまず考えられる。

骨髄像

骨髄塗抹May-Giemsa染色標本では、核クロマチンが繊細で核小体を持つ幼若な芽球が単調に一面を占めている。細胞質は乏しく、空胞をもつ細胞も混じる。一方、顆粒やAuer小体は目立たず、分化した顆粒球系細胞は少ない。芽球が単一の成熟段階で増殖し、正常の分化段階が途切れている（白血病裂孔）点が急性白血病の像である。

系統の判定

ミエロペルオキシダーゼ（MPO）は骨髄球系（顆粒球系）細胞のアズール顆粒に含まれる酵素で、芽球の3％以上が陽性であれば急性骨髄性白血病（AML）と判断する。本例では異常細胞がペルオキシダーゼ陰性であり、骨髄系ではなくリンパ系の芽球と考えられる。リンパ節腫大の存在もリンパ系腫瘍を支持する。以上から急性リンパ性白血病（ALL）と診断する。 なお実臨床では、ペルオキシダーゼ陰性のAMLの病型（最未分化型や巨核芽球性など）もあるため、フローサイトメトリーによる細胞表面マーカー（B細胞系ならCD10・CD19・CD79a、T細胞系ならCD3など）と染色体・遺伝子検査で確定させる。

急性白血病の分類の基本

急性白血病は、骨髄中の芽球が一定割合以上（WHO分類では原則20％以上）を占める状態で、芽球の系統により急性骨髄性白血病（AML）と急性リンパ性白血病（ALL）に分けられる。 ・ペルオキシダーゼ染色：芽球の3％以上が陽性ならAML。陰性ならALLが疑われるが、AMLのうち最未分化型（M0）や巨核芽球性（M7）も陰性になるため、表面マーカーでの確認が必要である。 ・Auer小体：骨髄系芽球に特有の針状封入体で、ALLではみられない。

ALLの概要

・小児で最も多い悪性腫瘍で、発症のピークは2〜5歳頃。成人にも発生し、高齢になるほど予後不良となる。 ・大半がB細胞系（B-ALL）で、T細胞系（T-ALL）は縦隔腫瘤を伴いやすい。 ・症状：造血抑制による貧血・出血・感染のほか、リンパ節腫大、肝脾腫、骨痛、中枢神経浸潤を起こしやすい。 ・成人ALLではPhiladelphia染色体（t(9;22)、BCR-ABL1）陽性例が多く、チロシンキナーゼ阻害薬を併用する。 ・中枢神経再発を防ぐため、髄腔内化学療法などの中枢神経予防が治療に組み込まれる。

白血病の鑑別の目安

・急性白血病：幼若な芽球が単調に増加し、中間段階の細胞が乏しい（白血病裂孔）。 ・CML：全成熟段階の顆粒球が増加、血小板増加・脾腫、Philadelphia染色体。 ・CLL：高齢者、成熟小リンパ球の増加、smudge cell。 ・ATL：HTLV-1、flower cell、高カルシウム血症。 ・APL：faggot細胞、DIC、t(15;17)・PML-RARA。