治ったはずの前立腺炎、なのに下痢と発熱―犯人は抗菌薬そのものだった
第111回医師国家試験 H問題 第35問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，35と36の問いに答えよ。 81歳の男性。前立腺炎で入院中に下痢を訴えている。 現病歴：10日前から，急性細菌性前立腺炎の診断でニューキノロン系抗菌薬の投与を受けている。治療開始後に症状は軽快したが，2日前から頻回の水様下痢と発熱が出現した。 既往歴：77歳時に肺癌のため肺切除術。81歳で再発し脊椎骨転移。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。普段は介助を要するが歩行可能であった。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長150cm，体重42kg。体温37.8℃。脈拍104/分，整。血圧114/64 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取する。直腸指診で前立腺の腫大と圧痛とを認めず，褐色泥状便を認める。神経学的所見に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体1＋，潜血（－），沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球360万，Hb 10.0g/dL，Ht 34％，白血球21,000，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン3.3g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，AST 17U/L，ALT 7U/L，LD 180U/L（基準176～353），ALP 243U/L（基準115～359），γ-GTP 48U/L（基準8～50），アミラーゼ146U/L（基準37～160），CK 30U/L（基準30～140），尿素窒素24mg/dL，クレアチニン2.8mg/dL，血糖99mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 108mEq/L。CRP 4.8mg/dL。
適切な対応はどれか。
- a.便潜血検査
- b.腹部CT検査
- c.止痢薬の投与
- d.抗菌薬の中止
- e.広域スペクトル抗菌薬への変更
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
入院中、抗菌薬投与中〜投与後に水様下痢・発熱・白血球増加が出現した場合は、Clostridioides difficile感染症（偽膜性腸炎）をまず疑います。抗菌薬による腸内細菌叢の破綻でC. difficileが増殖し、トキシンが大腸粘膜を傷害する病態で、ニューキノロン系、クリンダマイシン、セファロスポリン系が代表的な誘因です。初期対応の基本は原因抗菌薬の中止で、補液に加え、便のGDH抗原・トキシン検査で確認しながら経口バンコマイシンやフィダキソマイシン（非重症ならメトロニダゾールも可）で治療します。止痢薬は毒素の停滞から中毒性巨大結腸症を招くため禁忌で、広域抗菌薬への変更は増悪因子となります。芽胞はアルコールで除去できないため流水と石けんによる手洗いと接触予防策が欠かせず、抗菌薬を適正に使う意識とともに病棟診療の基本として押さえておきたい知識です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・81歳男性。急性細菌性前立腺炎に対してニューキノロン系抗菌薬を10日間投与中で、前立腺炎の症状は軽快している（直腸指診で前立腺の腫大・圧痛なし、尿沈渣に白血球なし）。 ・抗菌薬開始から8日後（2日前）に、頻回の水様下痢と発熱が新たに出現した。入院中の発症である。 ・体温37.8℃、脈拍104/分と頻脈、白血球21,000/μLと著明な増加、CRP 4.8 mg/dL。 ・腹部は平坦・軟で腸雑音は聴取され、腹膜刺激症状や腸閉塞（イレウス）を示す所見はない。 ・尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン2.8 mg/dLと腎機能低下を認め、尿ケトン体1＋である。下痢による脱水や摂食不良の関与も考慮すべきである。 ・背景に肺癌の再発・脊椎骨転移があり、高齢・低体重（42 kg）と全身状態は脆弱である。
診断へのプロセス
前立腺炎は改善しているのに、抗菌薬使用中に新たに下痢と発熱・白血球増加が出現しており、原疾患の悪化ではなく抗菌薬によって生じた新たな病態を考える。抗菌薬投与中または投与後に起こる下痢は抗菌薬関連下痢症と呼ばれ、入院患者で最も重要な原因がクロストリディオイデス・ディフィシル〈Clostridioides difficile〉（旧称 Clostridium difficile）による感染症（C. difficile infection：CDI）である。抗菌薬によって正常な腸内細菌叢が破壊されると、芽胞から発芽したC. difficileが増殖し、トキシンA・トキシンBを産生して大腸粘膜を傷害する。重症化すると粘膜表面に黄白色の偽膜が形成され、偽膜性腸炎と呼ばれる。ニューキノロン系はクリンダマイシン、第3世代セファロスポリンなどと並んでCDIを起こしやすい抗菌薬である。高齢、入院中、基礎疾患の存在も発症リスクを高める。 したがって本例はC. difficileによる抗菌薬関連腸炎（偽膜性腸炎）が最も疑われる。さらに白血球15,000/μL以上、血清クレアチニン1.5 mg/dL超という基準を満たしており、重症のCDIに相当する可能性が高い（ただし腎機能の平時の値は不明である）。
設問の考え方
CDIが疑われたときの初期対応の原則は、(1) 原因となっている抗菌薬を可能な限り中止する、(2) 補液で脱水・電解質を補正する、(3) 便検査（グルタミン酸脱水素酵素〈GDH〉抗原とトキシンの迅速検査、必要に応じて遺伝子検査）で確定しつつ、C. difficileに有効な治療薬（経口バンコマイシン、フィダキソマイシン、軽症ではメトロニダゾール）を開始する、(4) 接触感染予防策をとる、である。止痢薬は禁忌である。本例では前立腺炎が既に軽快しており、原因抗菌薬の中止が最優先で行うべき対応となる。
選択肢考察
- ×a. 便潜血検査
便潜血検査は主に大腸癌のスクリーニングや消化管出血の有無の確認に用いる検査である。腸炎では粘膜傷害により陽性となりうるが、陽性でも陰性でも抗菌薬関連腸炎の診断や治療方針は変わらない。本例で必要な便検査は、C. difficileのGDH抗原・トキシンの検出（迅速検査）や遺伝子検査、便培養であり、便潜血ではない。
- ×b. 腹部CT検査
CTでは大腸壁の肥厚や周囲脂肪織の濃度上昇などCDIを示唆する所見が得られることはあるが、特異的ではなく、偽膜性腸炎の確定診断は便中トキシン検査や下部消化管内視鏡での偽膜の確認で行う。CTが意義をもつのは、腹部膨満・腸雑音消失・腹膜刺激症状などから中毒性巨大結腸症、腸閉塞、穿孔といった劇症型の合併症を疑う場合である。本例は腹部が平坦・軟で腸雑音も聴取され、また腎機能が低下しているため造影検査は慎重を要し、最初に行う対応としては適切でない。
- ×c. 止痢薬の投与
ロペラミドなどの腸管運動を抑える止痢薬は、C. difficileとその毒素を腸管内に停滞させて排出を遅らせ、病状の遷延や中毒性巨大結腸症への進展を招くおそれがある。感染性腸炎、特にCDIが疑われる状況では投与してはならない。
- ○d. 抗菌薬の中止
腸内細菌叢の破壊を引き起こしている原因抗菌薬を続けると、C. difficileの増殖が持続し治療反応も悪く、再発率も高まる。本例では前立腺炎の症状と所見が既に軽快しており抗菌薬を中止できる状況であるため、まずニューキノロン系抗菌薬を中止する。あわせて補液で脱水と腎機能低下に対処し、便検査で確定したうえで（重症例では結果を待たずに）経口バンコマイシンなどC. difficileに対する治療を開始する。原疾患の治療上どうしても抗菌薬が必要な場合でも、CDIを起こしにくい薬剤に変更し、投与期間を最小限にする。
- ×e. 広域スペクトル抗菌薬への変更
広域スペクトル抗菌薬は腸内の正常細菌叢をさらに広く抑制し、C. difficileが増殖しやすい環境を悪化させるため、CDIの増悪・再発を招く。CDIの治療は抗菌薬の範囲を広げることではなく、C. difficileに有効な薬剤を選ぶことである。具体的には経口バンコマイシン、フィダキソマイシン、または非重症例でのメトロニダゾールが用いられる。
Clostridioides difficile感染症（CDI）の概要
・原因菌：芽胞を形成する偏性嫌気性グラム陽性桿菌。2016年に属名がClostridioidesへ変更された。芽胞は乾燥・熱・アルコールに強く、環境中に長く生存する。 ・病態：抗菌薬による腸内細菌叢の破綻 → C. difficileの増殖 → トキシンA（腸管毒）・トキシンB（細胞毒）による大腸粘膜傷害。強毒株として二元毒素を産生する027型（BI/NAP1/027）が知られ、ニューキノロン耐性をもつ。 ・リスク因子：抗菌薬（クリンダマイシン、ニューキノロン系、セファロスポリン系、広域ペニシリンなど）、高齢、長期入院、プロトンポンプ阻害薬の使用、免疫不全、重篤な基礎疾患。 ・症状：水様下痢（24時間に3回以上の軟便・水様便が目安）、発熱、腹痛、白血球増加。重症例では中毒性巨大結腸症、腸管穿孔、敗血症性ショックに至る。
診断
・便のGDH抗原とトキシンA/Bを同時に検出する迅速検査が一般的。GDH陽性・トキシン陰性の場合は、トキシン遺伝子を検出する核酸増幅検査（NAAT）や毒素産生性の培養で判定する。 ・下部消化管内視鏡：直腸〜S状結腸を中心に黄白色で円形の偽膜が多発する。 ・腹部CT：大腸壁肥厚などを示すが非特異的で、劇症例の合併症評価に用いる。
重症度の目安
白血球15,000/μL以上または血清クレアチニン1.5 mg/dL超を重症とし、低血圧・ショック、イレウス、巨大結腸症を伴うものを劇症とする分類が広く用いられる。
治療
1. 原因抗菌薬の中止（可能な限り） 2. 補液・電解質補正。止痢薬は使用しない。 3. C. difficileに対する治療薬：経口バンコマイシン、フィダキソマイシンが基本。非重症の初発例ではメトロニダゾールも選択肢となる。重症・劇症例ではバンコマイシン経口（必要に応じ注腸）とメトロニダゾール静注を併用し、外科的治療（結腸切除）も検討する。かつてはメトロニダゾールが軽症〜中等症の第一選択とされたが、現在の指針ではバンコマイシン・フィダキソマイシンの位置づけが高まっている。 4. 再発例：フィダキソマイシン、バンコマイシン漸減・パルス療法、トキシンBに対するモノクローナル抗体ベズロトクスマブの併用、糞便微生物移植などが検討される。
院内感染対策
芽胞はアルコール手指消毒で除去できないため、石けんと流水による手洗いを行う。個室隔離（または同病者での集団隔離）、手袋・ガウンによる接触予防策、次亜塩素酸ナトリウムによる環境消毒が必要である。
POINT
・入院中の抗菌薬投与中〜投与後の下痢＋発熱＋白血球増加 → C. difficile感染症（偽膜性腸炎）を疑う。 ・ニューキノロン系、クリンダマイシン、セファロスポリン系は代表的な誘因抗菌薬である。 ・初期対応：原因抗菌薬の中止、補液、便のGDH抗原・トキシン検査、経口バンコマイシン（またはフィダキソマイシン、非重症ならメトロニダゾール）。 ・止痢薬は禁忌（毒素の停滞 → 中毒性巨大結腸症のリスク）。 ・広域抗菌薬への変更は増悪因子となる。 ・白血球15,000/μL以上、クレアチニン1.5 mg/dL超は重症の指標となる。