「伝えない」は優しさではない―SPIKESで学ぶ悪い知らせの伝え方
第111回医師国家試験 H問題 第34問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 55歳の男性。息切れと下腿の浮腫とを主訴に来院した。 現病歴：約6か月前から全身倦怠感を自覚していたが他に症状がないので様子をみていた。1か月前から下腿の浮腫を自覚し，次第に労作時の息切れを感じることが多くなったため受診した。 既往歴：30歳時に虫垂炎手術。 家族歴：父親が80歳時に脳梗塞，母親が82歳時に膵癌で死亡。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長161cm，体重60kg。体温36.2℃。脈拍96/分，整。血圧110/72mmHg。呼吸数20/分。SpO2 90％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅢ音とⅣ音とを聴取する。呼吸音は両側下胸部で減弱している。腹部は平坦，軟で，右季肋部に肝を2cm触知する。両下腿に圧痕を伴う浮腫を認める。 検査所見：尿所見：蛋白3＋，糖（－），沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球417万，Hb 13.0g/dL，Ht 41％，白血球6,800，血小板28万。血液生化学所見：総蛋白9.8g/dL，アルブミン2.8g/dL，総ビリルビン0.7mg/dL，AST 34U/L，ALT 26U/L，LD 345U/L（基準176～353），ALP 225U/L（基準115～359），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン2.3mg/dL，血糖79mg/dL，HbA1c 5.3％（基準4.6～6.2），Na 138mEq/L，K 4.9mEq/L，Cl 106mEq/L，Ca 10.8mg/dL，P 2.1mg/dL，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉253pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.1mg/dL。心電図は心拍数91/分の洞調律で肢誘導の低電位，左房負荷および不完全左脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比は52％で，両側に少量の胸水を認める。心エコー図（A）（B）を別に示す。
その後の経過：入院後，血清M蛋白が検出され，上部消化管内視鏡による胃生検組織検査からアミロイド蛋白の沈着が証明された。他の検査結果と総合して，予後不良な全身性アミロイドーシスと診断された。 SPIKESモデルに基づく患者への伝え方として適切でないのはどれか。
- a.患者の感情に共感を示す。
- b.患者自身の病気に対する認識を知る。
- c.どこまで知りたいかについて把握する。
- d.正確な病状や病名についての説明は避ける。
- e.プライバシーに配慮した面談の環境を整える。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
予後不良な疾患などの悪い知らせを伝える際には、SPIKESモデル（Setting up：環境設定、Perception：認識の把握、Invitation：知りたい範囲の確認、Knowledge：情報提供、Emotions/Empathy：感情への対応、Strategy and Summary：方針と要約）に沿って進めます。プライバシーに配慮した環境を整え、「伝える前に尋ねる」姿勢で患者の認識と希望を確認したうえで、前置きをしてから平易な言葉で正確に伝え、感情に共感的に応答し、今後の方針を共有します。病名・病状は原則として本人に正確に伝えるものであり、医師の判断で一律に説明を避けることは自己決定権を損ない不適切です。本人が詳細を望まない場合の配慮は、あくまでInvitationで本人の意思を確認した結果として行います。日本で知られるSHAREとあわせて理解しておくと、がん告知を含む臨床のあらゆる場面で役立ちます。
解答・解説
正解はdです
症例の診断
本症例は、頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫・胸水・BNP高値などの心不全所見に加え、高度蛋白尿と腎機能低下、総蛋白9.8g/dLに対してアルブミン2.8g/dLという著明なグロブリン増加がみられた。心エコーでは左室壁が全周性に著明に肥厚し、心電図は肢誘導低電位を示しており、心アミロイドーシスが強く疑われた。入院後に血清M蛋白が検出され、胃生検でアミロイド沈着が証明されたことで、心・腎などを侵す予後不良な全身性アミロイドーシス（M蛋白を伴うことからALアミロイドーシスと考えられる）と確定した。
設問の考え方
本問は、予後不良な疾患という「悪い知らせ（bad news）」を患者にどう伝えるかを問うている。この場面で広く用いられる手順がSPIKESモデルであり、次の6段階からなる。 ・S（Setting up）：面談の環境を整える。 ・P（Perception）：患者が自分の病状をどう理解しているかを把握する。 ・I（Invitation）：患者がどこまで詳しく知りたいかを確認する。 ・K（Knowledge）：医学的な情報をわかりやすく正確に伝える。 ・E（Emotions / Empathy）：患者の感情を受け止め、共感を示す。 ・S（Strategy and Summary）：今後の方針を示し、話をまとめる。 現在の医療では、患者の自己決定を支えるために、本人に病名と病状を正確に伝えることが原則である。SPIKESはその真実を「どう伝えるか」の手順であり、「伝えない」ことを勧めるものではない。したがって、正確な病状や病名の説明を避けることはSPIKESの趣旨に反し、適切でない。
選択肢考察
- ×a. 患者の感情に共感を示す。
SPIKESのE（Emotions / Empathy）に当たり、適切である。悪い知らせを聞いた患者は、驚き・否認・怒り・悲しみなどさまざまな感情を示す。医師はその感情に気づき、何が感情の原因かを確かめ、「それはつらいですね」のように受け止める言葉を返す（共感的応答）。十分な沈黙の時間をとることも大切である。
- ×b. 患者自身の病気に対する認識を知る。
SPIKESのP（Perception）に当たり、適切である。説明に入る前に「これまでの検査結果についてどのように聞いていますか」などの開かれた質問で、患者が病状をどう理解・解釈しているか（解釈モデル）を確認する。認識と実際の病状とのずれを把握することで、誤解を正し、患者の理解度に合わせた説明ができる。
- ×c. どこまで知りたいかについて把握する。
SPIKESのI（Invitation）に当たり、適切である。患者によって、詳しい検査結果や予後まで知りたい人もいれば、概要だけ聞いて治療方針の相談に進みたい人もいる。情報を受け取る準備ができているか、どの程度の詳しさを望むかを事前に確認し、希望に沿った伝え方をする。本人が詳細を聞くことを望まない場合は、その意思を尊重し、代わりに誰に説明すればよいかを確認しておく。
- ○d. 正確な病状や病名についての説明は避ける。
SPIKESのK（Knowledge）では、医学的事実を正確に、専門用語を避けて平易な言葉で、少しずつ区切りながら理解を確かめつつ伝える。事前に「残念なお知らせがあります」と前置きして心の準備を促すことも勧められる。患者には自分の病状を知る権利があり、正確な情報がなければ治療選択や今後の生活設計について自己決定ができない。本症例でも、全身性アミロイドーシスという病名、心臓などに病変が及んでいて予後が厳しいこと、考えられる治療とその見通しを誠実に説明する必要がある。したがって、正確な説明を避けるのは適切でない（本問の正解）。なお、本人が詳細を知りたくないと明確に希望した場合にそれを尊重することはありうるが、それはIの段階で本人の意思を確認した結果であり、医師の側から一律に説明を避けることとは異なる。
- ×e. プライバシーに配慮した面談の環境を整える。
SPIKESのS（Setting up）に当たり、適切である。第三者に話が聞こえない個室を用意する（難しければカーテンやついたてを使う）、患者が望めば家族など信頼できる人に同席してもらう、医師も座って目線を合わせる、PHSなどで中断されないよう時間を確保する、といった準備を行う。
SPIKESモデルの詳細
がん医療の領域で提唱された、悪い知らせを伝えるための6段階の手順である。 1. S：Setting up（環境設定）―プライバシーの守られる場所、同席者の確認、十分な時間の確保、座って向き合う姿勢。 2. P：Perception（認識の把握）―「伝える前に尋ねる」。患者の現状理解を確認する。 3. I：Invitation（知りたい範囲の確認）―どの程度の情報を望むかを確認する。 4. K：Knowledge（情報の提供）―前置き（warning shot）をしてから、平易な言葉で少しずつ伝え、理解を確認する。 5. E：Emotions / Empathy（感情への対応）―感情を観察し、その理由を確認し、共感的に応答する。 6. S：Strategy and Summary（方針と要約）―今後の治療やケアの計画を患者と共有し、話の内容をまとめる。希望を支える姿勢を示す。
関連事項
・日本では、悪い知らせを伝える際のコミュニケーション技術として、患者の意向調査をもとにしたSHAREも知られている（Supportive environment：支持的な場の設定、How to deliver the bad news：悪い知らせの伝え方、Additional information：付加的な情報、Reassurance and Emotional support：安心感と情緒的サポート）。 ・インフォームド・コンセント：十分な説明を受けて理解したうえでの、患者の自発的な同意である。病名・病状の告知はその前提となる。 ・かつてわが国では、がんなどの予後不良な疾患を本人に告げず家族のみに伝えることが少なくなかったが、現在は本人への告知が原則である。
全身性ALアミロイドーシスの治療の概要
異常な軽鎖を産生する形質細胞クローンを抑えることが治療の中心であり、プロテアソーム阻害薬（ボルテゾミブ）、抗CD38抗体（ダラツムマブ）などを用いた化学療法や、適応があれば自家末梢血幹細胞移植が行われる。これに心不全や腎障害への支持療法を組み合わせる。進行した心病変を伴う例は依然として予後不良である。
POINT
・悪い知らせの伝え方はSPIKES（Setting、Perception、Invitation、Knowledge、Emotions/Empathy、Strategy and Summary）で整理する。 ・「伝える前に尋ねる」：患者の認識（P）と知りたい範囲（I）を確認してから情報（K）を伝える。 ・病名・病状は原則として本人に正確に伝える。説明を避けるのは不適切である。 ・プライバシーへの配慮（S）と感情への共感（E）も必須の要素である。