壁は厚いのに電位は低い―心エコーと心電図の「乖離」が告げる心アミロイドーシス
第111回医師国家試験 H問題 第33問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 55歳の男性。息切れと下腿の浮腫とを主訴に来院した。 現病歴：約6か月前から全身倦怠感を自覚していたが他に症状がないので様子をみていた。1か月前から下腿の浮腫を自覚し，次第に労作時の息切れを感じることが多くなったため受診した。 既往歴：30歳時に虫垂炎手術。 家族歴：父親が80歳時に脳梗塞，母親が82歳時に膵癌で死亡。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長161cm，体重60kg。体温36.2℃。脈拍96/分，整。血圧110/72mmHg。呼吸数20/分。SpO2 90％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅢ音とⅣ音とを聴取する。呼吸音は両側下胸部で減弱している。腹部は平坦，軟で，右季肋部に肝を2cm触知する。両下腿に圧痕を伴う浮腫を認める。 検査所見：尿所見：蛋白3＋，糖（－），沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球417万，Hb 13.0g/dL，Ht 41％，白血球6,800，血小板28万。血液生化学所見：総蛋白9.8g/dL，アルブミン2.8g/dL，総ビリルビン0.7mg/dL，AST 34U/L，ALT 26U/L，LD 345U/L（基準176～353），ALP 225U/L（基準115～359），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン2.3mg/dL，血糖79mg/dL，HbA1c 5.3％（基準4.6～6.2），Na 138mEq/L，K 4.9mEq/L，Cl 106mEq/L，Ca 10.8mg/dL，P 2.1mg/dL，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉253pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.1mg/dL。心電図は心拍数91/分の洞調律で肢誘導の低電位，左房負荷および不完全左脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比は52％で，両側に少量の胸水を認める。心エコー図（A）（B）を別に示す。
この患者の心エコーで認められる所見はどれか。
- a.右室の虚脱
- b.左室内腔の拡大
- c.左室駆出率の低下
- d.心室中隔の菲薄化
- e.左室壁の著明な肥厚
対話形式の解説
ドクター
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心不全に高度の蛋白尿と、総蛋白とアルブミンの差から推測されるグロブリン高値が重なる場合は、M蛋白を背景とした全身性ALアミロイドーシスを想起します。心臓ではアミロイドが心筋間質に沈着し、心エコーで左室壁の全周性肥厚と内腔狭小化を示す一方、駆出率は保たれることが多く、拡張障害主体の心不全となります。「壁は厚いのに心電図は低電位」という乖離が重要な手がかりで、右室虚脱は心タンポナーデ、内腔拡大や駆出率低下は拡張型心筋症、中隔菲薄化は心サルコイドーシスなどの所見として整理しておきましょう。確定診断はコンゴーレッド染色で行い、心病変が予後を左右するため、多臓器の異常を一元的に捉えて早期に疑う視点が臨床で役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
55歳男性。半年前からの倦怠感に続き、1か月前から下腿浮腫と労作時息切れが出現した。身体所見では頸静脈怒張、肝腫大（右季肋部に2cm触知）、両下腿の圧痕性浮腫という体静脈うっ血（右心不全）の徴候がそろっている。Ⅲ音・Ⅳ音の聴取、SpO2 90％、両側胸水、BNP 253pg/mLの上昇は、左心系を含む心不全の存在を示す。血圧は110/72mmHgとやや低めで、心胸郭比は52％と心拡大は目立たない。 検査では次の点が重要である。 ・尿蛋白3＋、アルブミン2.8g/dL、クレアチニン2.3mg/dL：高度の蛋白尿を伴う腎障害（ネフローゼ症候群レベルの蛋白尿が疑われる）。 ・総蛋白9.8g/dLに対しアルブミン2.8g/dL：差し引くとグロブリンが約7g/dLと著増しており、単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）の産生を疑わせる。Ca 10.8mg/dLとやや高値である点も形質細胞腫瘍を連想させる。 ・心電図の肢誘導低電位：心エコーで壁が厚いにもかかわらず電位が低いという「壁厚と電位の乖離」は、心筋に異常蛋白が沈着して心筋細胞そのものは増えていないことを示唆し、心アミロイドーシスに特徴的である。
診断へのプロセス
心不全・ネフローゼ様の腎障害・グロブリン高値という多臓器の異常を一元的に説明できるのは、M蛋白を背景とする全身性アミロイドーシス（ALアミロイドーシス）である。心臓ではアミロイドが心筋間質に沈着して壁が厚く硬くなり、左室が十分に広がらない拘束型の拡張障害を起こす。その結果、左室駆出率（LVEF）が比較的保たれたまま心不全を呈する（HFpEF：駆出率の保たれた心不全）。心房負荷により左房は拡大し、心嚢液貯留を伴うことも多い。
設問の考え方
心エコー図では、傍胸骨長軸像（A）で心室中隔・左室後壁がともに厚く左房が拡大しており、短軸像（B）では左室壁が全周性に厚く、その分だけ左室内腔が小さい。収縮期には内腔がしっかり縮んでおり、収縮能は保たれている。したがって本症例で認められる所見は「左室壁の著明な肥厚」である。心アミロイドーシスの臨床像（拘束型心筋症様の病態）を思い浮かべれば、画像を細かく読まなくても内腔拡大・EF低下・壁菲薄化は否定できる。
選択肢考察
- ×a. 右室の虚脱
右室の虚脱（拡張期に右室自由壁が内側へ押しつぶされる所見）は、心嚢液が大量に貯留して心膜腔内圧が上昇した心タンポナーデで認められる。本症例の心エコーでは右室内腔は保たれており虚脱はない。心アミロイドーシスでは心嚢液を伴うことがあるが、本症例の貯留はわずかで、血圧も保たれ奇脈などのタンポナーデを示す記載もない。
- ×b. 左室内腔の拡大
左室内腔の拡大は拡張型心筋症や陳旧性心筋梗塞、弁逆流による容量負荷などでみられる所見である。本症例では左室壁が全周性に厚くなっているため、内腔はむしろ狭小化している。心胸郭比が52％と心拡大が軽度にとどまることとも合致する。
- ×c. 左室駆出率の低下
心エコー上、収縮期に左室内腔は十分に縮小しており、収縮能は保たれている。心アミロイドーシスの心不全は、硬くなった心筋が拡張期に広がれないことによる拡張障害が主体であり、少なくとも初期〜中期にはLVEFが保たれることが多い（HFpEFの代表的な原因の一つ）。進行例ではEFが低下することもあるが、本症例の画像では低下を示す所見はない。
- ×d. 心室中隔の菲薄化
心室中隔の菲薄化は、心筋梗塞後の瘢痕化や心サルコイドーシス（特に心室中隔基部の菲薄化が特徴的）、拡張型心筋症などでみられる。本症例では心室中隔は正常（おおむね8〜11mm程度）を大きく超えて厚くなっており、菲薄化とは逆の所見である。
- ○e. 左室壁の著明な肥厚
傍胸骨長軸像で心室中隔と左室後壁がともに著明に厚く、短軸像でも左室壁が全周性に肥厚している。中隔だけが目立って厚い非対称性中隔肥大（肥大型心筋症に典型的）ではなく、全周性・びまん性の肥厚である。心筋間質へのアミロイド沈着による壁肥厚であり、心電図の低電位と組み合わさる「壁は厚いのに電位は低い」という乖離が心アミロイドーシスを強く示唆する。
心アミロイドーシスの特徴
・病態：アミロイド（異常に折りたたまれた蛋白が線維状に凝集したもの）が心筋間質に沈着し、心筋が硬くなる。拡張障害が主体の拘束型心筋症様の病態を呈し、LVEFは保たれることが多い。 ・原因蛋白：免疫グロブリン軽鎖（ALアミロイドーシス。多発性骨髄腫などの形質細胞異常に伴う）と、トランスサイレチン（ATTRアミロイドーシス。遺伝性変異型と、高齢男性に多い野生型）が心病変の主な原因である。 ・心電図：肢誘導低電位、胸部誘導のR波増高不良（偽梗塞パターン）、房室ブロックや心房細動などの不整脈。 ・心エコー：左室壁のびまん性肥厚、左室内腔の狭小化、心筋の顆粒状の輝度上昇（granular sparkling）、両心房拡大、心房中隔や弁の肥厚、少量の心嚢液、拡張障害を示す左室流入血流パターン。ストレイン解析では心尖部の動きが保たれ基部が低下する分布（apical sparing）が特徴的である。 ・その他の検査：心臓MRIでのびまん性の遅延造影、ATTRでは骨シンチグラフィ（99mTcピロリン酸）で心臓への集積、確定診断は生検組織のコンゴーレッド染色陽性（偏光顕微鏡でアップルグリーンの複屈折）。
全身性ALアミロイドーシスの臓器障害
心（心不全）、腎（ネフローゼ症候群）、消化管（下痢・吸収不良・出血）、末梢神経・自律神経（手根管症候群、起立性低血圧）、肝腫大、巨舌、皮膚の紫斑（特に眼周囲）など、多彩である。心病変の有無と重症度が予後を大きく左右する。
左室壁肥厚をきたす疾患の鑑別
・高血圧性心疾患・大動脈弁狭窄症：圧負荷による求心性肥大。心電図は高電位となることが多い。 ・肥大型心筋症：非対称性中隔肥大（中隔/後壁比1.3以上）が典型で、左室流出路狭窄や僧帽弁の収縮期前方運動を伴うことがある。 ・心アミロイドーシス：全周性肥厚にもかかわらず心電図は低電位。 ・Fabry病：α-ガラクトシダーゼA欠損による糖脂質蓄積で左室肥大をきたす。
POINT
・心不全＋ネフローゼ様蛋白尿＋グロブリン高値（M蛋白）→全身性ALアミロイドーシスを想起する。 ・心アミロイドーシスの心エコーは、左室壁の全周性肥厚・内腔狭小化・心筋のgranular sparkling・左房拡大・少量の心嚢液で、LVEFは保たれることが多い。 ・「心エコーで壁が厚いのに心電図は低電位」という乖離は心アミロイドーシスの重要な手がかりである。 ・右室虚脱は心タンポナーデ、内腔拡大・EF低下は拡張型心筋症、中隔菲薄化は心サルコイドーシスなどの所見として整理する。