輸液は効いているか？―脈と尿が教える「脱水からの回復」
第111回医師国家試験 G問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 34歳の女性。腹痛，下痢および発熱を主訴に来院した。 現病歴：2日前に夫婦で焼き鳥と鳥刺しを食べた。昨日深夜に腹痛と悪寒とで目を覚まし，トイレに駆け込んだところ水様下痢であった。朝までに5，6回の水様下痢と1回の嘔吐があり，夫に連れられて受診した。夫は下腹部痛はあるが，下痢はない。 既往歴：4歳時に肺炎。 生活歴：会社員。33歳の夫との2人暮らし。ペットは飼っていない。海外渡航歴はない。 家族歴：父親が高血圧症。母親が糖尿病。 現症：意識は清明。身長155cm，体重48kg。体温37.8℃。脈拍112/分，整。血圧102/68mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，全体に軽度の圧痛を認めるが反跳痛はない。肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。 検査所見：尿所見：比重1.031，蛋白（±），糖（－），ケトン体2＋，潜血（－）。便所見：外観は淡黄色水様。血液の付着はない。血液所見：赤血球452万，Hb 13.1g/dL，Ht 40％，白血球10,300（好中球81％，好酸球2％，好塩基球0％，単球1％，リンパ球16％），血小板32万。血液生化学所見：総蛋白8.0g/dL，アルブミン4.1g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 10U/L，ALT 16U/L，LD 289U/L（基準176～353），ALP 215U/L（基準115～359），γ-GTP 14U/L（基準8～50），アミラーゼ55U/L（基準37～160），CK 50U/L（基準30～140），尿素窒素22mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，尿酸4.2mg/dL，血糖82mg/dL，Na 133mEq/L，K 3.0mEq/L，Cl 95mEq/L。CRP 4.5mg/dL。
脱水と判断し，直ちに生理食塩液の急速輸液を開始した。 脱水改善の指標となる所見はどれか。2つ選べ。
- a.CRP
- b.体重
- c.脈拍
- d.尿比重
- e.白血球数
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
循環血液量が減少すると、体は心拍数の増加（頻脈）と、RAA系・ADHによる水とナトリウムの再吸収（高比重尿・乏尿）で代償します。そのため輸液で脱水が改善すれば、脈拍は低下し、尿比重は低下して尿量が増えることから、脈拍と尿比重が短時間で反復評価できる改善指標となります。CRPや白血球数は炎症・感染の強さを反映する指標で、脱水の評価には用いず、体重は輸液が循環血漿量として保たれているかを示さないため急性期の効果判定には向きません。下痢・嘔吐による細胞外液喪失には生理食塩液などの等張液を用い、低K血症の補正は尿流出を確認してから行います。「代償反応が元に戻るか」という視点は、あらゆる輸液管理の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理
34歳女性。鶏肉料理（焼き鳥・鳥刺し）を食べた約2日後に、腹痛・悪寒・発熱（37.8℃）とともに頻回の水様下痢（半日で5〜6回）と嘔吐1回が出現した。同じものを食べた夫にも下腹部痛がある。便は淡黄色水様で血液の付着はない。 循環・体液の面では、脈拍112/分と頻脈で、血圧102/68mmHgはやや低め、口腔内と皮膚の乾燥がみられる。尿比重1.031と強く濃縮した尿で、尿ケトン体2＋は嘔吐・食事摂取不良による飢餓状態を示す。血液検査ではHt 40％、総蛋白8.0g/dLとやや高めで血液濃縮を思わせ、尿素窒素（BUN）22mg/dLに対しクレアチニン0.7mg/dLでBUN/Cr比は約31と20を超えており、腎前性（循環血液量減少による）の変化と読める。電解質はNa 133mEq/L、K 3.0mEq/L、Cl 95mEq/Lと、下痢・嘔吐で電解質を失ったことによる低Na・低K・低Cl血症がある。
診断の流れ
鶏肉の喫食、2日程度の潜伏期、発熱・腹痛・水様下痢という経過から、カンピロバクター腸炎を代表とする細菌性腸炎（食中毒）が最も疑われる。海外渡航歴がないので、細菌性赤痢・コレラ・腸チフスなどの輸入感染症は考えにくい。反跳痛がないことから腹膜炎は否定的で、肝胆道系酵素・アミラーゼ・腎機能・血糖が正常なことから胆道感染症・膵炎・腎不全・糖尿病なども考えにくい。そのうえで、下痢と嘔吐による体液喪失のため、細胞外液量が減った脱水（ナトリウム喪失を伴う、やや低張寄りの脱水）に陥っていると判断できる。
設問の考え方
細胞外液を補う目的で生理食塩液の急速輸液が始められた。輸液の効果判定には、「循環血液量が減ったために体が起こしている代償反応」が元に戻るかを見ればよい。循環血液量が減ると、心臓は1回拍出量の低下を心拍数の増加で補い（頻脈）、腎臓は水とナトリウムを最大限に再吸収して濃い尿を少量だけ出す（高比重尿・乏尿）。したがって、輸液で脱水が改善すれば、脈拍は低下し、尿比重は低下（尿量は増加）する。これらは短時間で反復して確認できるベッドサイドの指標である。一方、炎症や感染の程度を示す指標（CRP、白血球数）は脱水の程度とは別の病態を反映する。
選択肢考察
- ×a. CRP
CRP（C反応性蛋白）は、炎症によって産生されるインターロイキン6（IL-6）などの刺激を受けて肝臓で作られる急性期蛋白で、炎症や組織障害の強さを反映する。本例の4.5mg/dLという上昇は腸管感染症による炎症を示しており、脱水の程度や輸液による改善を示すものではない。またCRPは炎症の変化から半日〜1日程度遅れて増減するため、輸液の効果をその場で判断する目的にも適さない。
- ×b. 体重
体重の減少率は、発症前の体重が正確にわかっていれば脱水の重症度評価（特に小児）に使われることがある。しかし輸液後の体重は、投与した水分がどこに分布しているか（血管内か、間質か）を区別できず、循環血漿量（有効に循環している血液量）が回復したかどうかを直接示さない。さらに成人では食事・排泄・計測条件などで容易に変動し、急速輸液の効果を短時間で判定する指標としては不適切である。本問が求める「改善の指標」としては選ばない。
- ○c. 脈拍
脱水で循環血液量が減ると静脈還流が減って1回拍出量が落ち、交感神経が働いて心拍数を増やすことで心拍出量を保とうとする。本例の脈拍112/分はこの代償性頻脈（発熱の影響も加わる）と考えられる。輸液によって循環血液量が回復すれば1回拍出量が増え、代償の必要がなくなるので脈拍は正常範囲へ低下していく。血圧とともに、繰り返し簡便に測れる脱水改善の指標である。
- ○d. 尿比重
脱水では、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の亢進によってナトリウムの再吸収が、抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）の分泌によって水の再吸収が高まり、少量の濃い尿が出る。本例の尿比重1.031（基準はおおむね1.005〜1.030）はこれを反映している。輸液で循環血液量が回復するとこれらのホルモンの働きが弱まり、尿量が増えて尿比重は低下し正常範囲へ近づく。尿量とあわせて、腎臓への血流が回復したかを示す指標となる。
- ×e. 白血球数
白血球数10,300/μLで好中球優位の増加は、細菌感染に対する生体反応を示している。白血球数は感染症の勢いに応じて増減するもので、脱水の程度や輸液による改善を鋭く反映する指標ではない。血液濃縮で見かけ上わずかに高く出ることはあっても、その変化を脱水改善の判定に用いることはない。
脱水の種類
脱水は、失われる水とナトリウムの割合によって分類される。 ・高張性（水欠乏性）脱水：水の喪失がナトリウムの喪失より多い。血清Naは上昇し、強い口渇が特徴。飲水できない高齢者や発汗過多などでみられる。 ・等張性脱水：水とナトリウムがほぼ同じ割合で失われる。急性の下痢・嘔吐で多い。 ・低張性（ナトリウム欠乏性）脱水：ナトリウムの喪失が相対的に多いか、失った体液を水だけで補った場合に起こる。血清Naは低下し、細胞外液が減りやすいため循環不全（頻脈・血圧低下）が目立つ。 本例はNa 133mEq/Lとやや低く、下痢・嘔吐によって細胞外液が失われた状態であり、細胞外液に近い組成の生理食塩液（Na 154mEq/L）や乳酸リンゲル液などの等張電解質輸液が第一選択となる。低K血症（3.0mEq/L）もあるため、尿の流出を確認したあとにカリウムの補充も考慮する。
脱水を評価する主な所見
・身体所見：口腔粘膜・腋窩の乾燥、皮膚ツルゴール（皮膚の張り）の低下、毛細血管再充満時間（CRT）の延長、頻脈、血圧低下、起立性の血圧低下・脈拍増加 ・尿所見：尿量減少、尿比重・尿浸透圧の上昇、尿中Na濃度の低下（腎前性では多くが20mEq/L未満） ・血液所見：Ht・総蛋白の上昇（血液濃縮）、BUN/Cr比の上昇（20以上で腎前性を示唆） 輸液の効果判定では、これらのうち短時間で変化し、繰り返し評価できるもの（脈拍、血圧、尿量、尿比重など）を用いる。
尿ケトン体陽性の意味
食事がとれず嘔吐が続くと、体はブドウ糖の代わりに脂肪を分解してエネルギーを得るため、ケトン体が作られ尿中に出てくる。血糖82mg/dLと正常であり、糖尿病性ケトアシドーシスではなく飢餓性ケトーシスと考えられる。
POINT
・脱水の改善は、循環血液量減少に対する代償反応（頻脈、濃縮尿・乏尿）が元に戻るかで判定する。 ・輸液で脈拍は低下し、尿比重は低下・尿量は増加する。 ・CRPや白血球数は炎症・感染の指標であり、脱水の指標ではない。 ・体重変化は、輸液が循環血漿量として保たれているかを示さず、急性期の輸液効果判定には用いにくい。 ・脱水の検査所見として、尿比重上昇、Ht・総蛋白上昇、BUN/Cr比上昇（20以上）を押さえる。