鳥刺しから2日後の下痢―原因菌をつかまえる「便培養」の出番
第111回医師国家試験 G問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 34歳の女性。腹痛，下痢および発熱を主訴に来院した。 現病歴：2日前に夫婦で焼き鳥と鳥刺しを食べた。昨日深夜に腹痛と悪寒とで目を覚まし，トイレに駆け込んだところ水様下痢であった。朝までに5，6回の水様下痢と1回の嘔吐があり，夫に連れられて受診した。夫は下腹部痛はあるが，下痢はない。 既往歴：4歳時に肺炎。 生活歴：会社員。33歳の夫との2人暮らし。ペットは飼っていない。海外渡航歴はない。 家族歴：父親が高血圧症。母親が糖尿病。 現症：意識は清明。身長155cm，体重48kg。体温37.8℃。脈拍112/分，整。血圧102/68mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，全体に軽度の圧痛を認めるが反跳痛はない。肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。 検査所見：尿所見：比重1.031，蛋白（±），糖（－），ケトン体2＋，潜血（－）。便所見：外観は淡黄色水様。血液の付着はない。血液所見：赤血球452万，Hb 13.1g/dL，Ht 40％，白血球10,300（好中球81％，好酸球2％，好塩基球0％，単球1％，リンパ球16％），血小板32万。血液生化学所見：総蛋白8.0g/dL，アルブミン4.1g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 10U/L，ALT 16U/L，LD 289U/L（基準176～353），ALP 215U/L（基準115～359），γ-GTP 14U/L（基準8～50），アミラーゼ55U/L（基準37～160），CK 50U/L（基準30～140），尿素窒素22mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，尿酸4.2mg/dL，血糖82mg/dL，Na 133mEq/L，K 3.0mEq/L，Cl 95mEq/L。CRP 4.5mg/dL。
次に行うべき検査はどれか。
- a.便潜血検査
- b.便培養検査
- c.便脂肪染色
- d.便中ロタウイルス抗原検査
- e.便中Clostridium difficile抗原検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
鶏肉の喫食後2〜5日程度で発熱・腹痛・水様下痢をきたし、同じ食事をした人にも症状がある場合は、カンピロバクター腸炎をはじめとする細菌性食中毒を考えます。原因菌を確定するために行うべきは便培養検査で、カンピロバクターは微好気性のため選択培地での培養が必要であり、便グラム染色のらせん菌も迅速な推定に役立ちます。便潜血は大腸癌スクリーニング、便脂肪染色は脂肪吸収障害、ロタウイルス抗原は乳幼児の胃腸炎、C. difficile検査は抗菌薬使用後の下痢でそれぞれ用いるもので、本例には適しません。カンピロバクター腸炎は対症療法が中心で、抗菌薬を使う場合はマクロライド系を選び、後のGuillain-Barré症候群の発症にも注意します。各検査の目的を状況と結びつけて理解することは、感染性腸炎の初期対応と食中毒の届出を適切に行う土台になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
34歳女性。焼き鳥と鳥刺し（鶏肉の生食・加熱不十分な鶏肉）を夫婦で食べてから約2日後に、腹痛・悪寒・発熱（37.8℃）、頻回の水様下痢、嘔吐1回が出現した。同じものを食べた夫にも下腹部痛がみられる。便は淡黄色水様で肉眼的な血液の付着はない。白血球10,300/μL（好中球81％）、CRP 4.5mg/dLと炎症反応が上昇している。口腔・皮膚の乾燥、頻脈、尿比重1.031などから脱水があり、すでに生理食塩液の輸液が開始されている。海外渡航歴やペット飼育歴はない。
診断の流れ
発熱と炎症反応の上昇、好中球優位の白血球増加は、ウイルスよりも細菌による腸管感染症を示唆する。原因食品として鶏肉があり、潜伏期が約2日（カンピロバクターは通常2〜5日程度と比較的長い）で、同じ食事をした夫にも症状があることから、食中毒、とりわけCampylobacter jejuniによるカンピロバクター腸炎が最も疑われる。サルモネラも鶏肉・鶏卵から感染しうるため鑑別に挙がる。海外渡航歴がないため細菌性赤痢、コレラ、腸チフスなどは考えにくく、最近の抗菌薬使用や入院歴の記載もないためClostridioides difficile感染症も考えにくい。
設問の考え方
細菌性腸炎・食中毒を疑った場合、次に行うのは原因菌を確定するための便培養検査である。原因菌が分かれば、抗菌薬が必要かどうかやその選択に役立つほか、食中毒として保健所へ届け出る際の根拠にもなる。他の選択肢は、目的とする病態（大腸腫瘍のスクリーニング、脂肪吸収障害、乳幼児のウイルス性胃腸炎、抗菌薬関連腸炎）が本例に合わない。
選択肢考察
- ×a. 便潜血検査
便潜血検査（主に免疫法）は、肉眼で見えない微量の出血を検出する検査で、大腸癌のスクリーニング（大腸がん検診）が主な用途である。カンピロバクター、サルモネラ、腸管出血性大腸菌、赤痢菌などによる腸炎では粘膜障害によって血便や便潜血陽性となることがあるが、陽性であっても原因菌は分からず、細菌性腸炎の診断を進めるうえで役に立たない。
- ○b. 便培養検査
細菌性腸炎・食中毒が疑われるときは、便培養によって原因菌を分離・同定するのが基本である。カンピロバクターは微好気性（酸素濃度の低い環境を好む）で、専用の選択培地を用いて42℃前後の微好気条件で培養する必要があるため、依頼時に検査室へカンピロバクターを疑っていることを伝えるとよい。便のグラム染色で、らせん状〜S字状（カモメの翼状）のグラム陰性桿菌を認めれば迅速な推定にも役立つ。同定結果は治療方針の決定や、食中毒としての保健所への届出に必要となる。
- ×c. 便脂肪染色
便脂肪染色（Sudan III染色など）は、便中に脂肪滴が多く含まれるか（脂肪便）を調べる検査で、慢性膵炎による膵外分泌機能不全や、吸収不良症候群など脂肪の消化・吸収障害を疑うときに行う。発熱を伴う急性の感染性下痢が疑われる本例では意味がない。
- ×d. 便中ロタウイルス抗原検査
ロタウイルスは主に乳幼児の急性胃腸炎（冬〜春に多く、白色〜淡黄色の水様便と嘔吐が特徴）の原因である。成人は幼少期の感染で免疫を獲得していることが多く、感染しても軽症か無症状で済むことが多い。本例は成人で、鶏肉の喫食歴、好中球優位の白血球増加とCRP上昇から細菌性腸炎が疑われ、この検査を優先する理由はない。
- ×e. 便中Clostridium difficile抗原検査
Clostridium difficile（現在の学名はClostridioides difficile）は、抗菌薬の投与によって腸内細菌叢が乱れたときに増殖し、毒素を産生して下痢や偽膜性腸炎を起こす。検査はGDH抗原とトキシンを便で調べるのが一般的で、抗菌薬の使用歴や入院中の発症がある下痢で行う。本例は市中発症で抗菌薬の使用歴もなく、鶏肉喫食との関連が明らかなため、検査の対象とならない。
カンピロバクター腸炎の要点
・原因菌：主にCampylobacter jejuni（一部C. coli）。らせん状のグラム陰性桿菌で、微好気性。 ・感染源：鶏肉（鳥刺し、鶏たたき、加熱不十分な焼き鳥など）が代表で、調理器具を介した二次汚染や、未殺菌の牛乳・井戸水も原因となる。少ない菌量でも感染が成立する。 ・潜伏期：2〜5日程度（平均2〜3日）と、他の細菌性食中毒に比べて長い。 ・症状：発熱、腹痛、下痢（水様便が多いが、血便・粘血便を伴うこともある）、嘔吐。多くは1週間程度で自然に軽快する。 ・治療：輸液など対症療法が中心。重症例や免疫不全例では抗菌薬を用いるが、ニューキノロン系への耐性菌が多いため、マクロライド系（アジスロマイシン、クラリスロマイシンなど）が第一選択となる。 ・合併症：感染後数週間でGuillain-Barré症候群を発症することがある。反応性関節炎を起こすこともある。
主な細菌性食中毒の潜伏期の目安
・黄色ブドウ球菌（毒素型）：1〜6時間程度と短い。嘔吐が主体。 ・腸炎ビブリオ：半日前後。魚介類。 ・サルモネラ：半日〜2日程度。鶏卵・鶏肉。 ・カンピロバクター：2〜5日程度。鶏肉。 ・腸管出血性大腸菌：3〜5日程度。牛肉など。血便、溶血性尿毒症症候群（HUS）に注意。
届出
食中毒が疑われる患者を診察した医師は、食品衛生法に基づき直ちに最寄りの保健所長に届け出なければならない。
POINT
・鶏肉の喫食、2〜5日の潜伏期、発熱・腹痛・下痢はカンピロバクター腸炎を考える。 ・細菌性腸炎・食中毒を疑ったら、原因菌の同定のため便培養を行う（カンピロバクターは微好気培養）。 ・便潜血は大腸癌スクリーニング、便脂肪染色は脂肪吸収障害、ロタウイルスは乳幼児、C. difficileは抗菌薬使用後の下痢で用いる。 ・食中毒を疑ったら医師は直ちに保健所へ届け出る。