宿泊行事で広がった腹痛と下痢―「どこから来て、どう入るか」で見抜く汚染源と病原体

状況の整理

・10歳男児が腹痛と下痢で受診した ・4日前に郊外の宿泊施設での行事に参加しており、同じ行事に参加した多数の児童と保護者にも腹痛、嘔吐、下痢などの消化器症状が出ている ・同じ場所・同じ時期に、共通の飲食物や水に曝露した集団から消化器症状の患者が多発しているので、食中毒あるいは水系感染による集団発生（アウトブレイク）を考える ・本児の発症までの期間は数日程度であり、潜伏期が1日以内の毒素型食中毒（黄色ブドウ球菌、セレウス菌嘔吐型など）よりも、潜伏期が1〜数日の感染型の細菌、ウイルス、原虫が候補となる。ただし多数がすでに発症していることから、潜伏期が短く感染力の強い病原体も否定はできない

設問の考え方

本問では個々の病原体を特定するのではなく、「集団で消化器症状を起こしうる汚染源と病原体の組合せとして誤っているもの」を選ぶ。判断のポイントは次の2点である。 1．その病原体は経口感染して消化器症状（胃腸炎）を主に起こすか 2．その汚染源（食材、井戸水、水道水、プールの水など）が実際にその病原体の感染経路となりうるか ノロウイルス、エルシニア、クリプトスポリジウム、病原性大腸菌はいずれも経口感染で胃腸炎を起こし、食品や水を介した集団発生の報告がある。これに対しレジオネラは、汚染された水から発生するエアロゾル（細かい水しぶき）を吸入して肺炎などの呼吸器感染症を起こす菌であり、汚染水を飲んで胃腸炎の集団発生を起こす病原体ではない。また本来の生息場所は河川・湖沼・土壌などの淡水環境や、循環式浴槽・冷却塔といった人工の水環境であり、「海水」との組合せも典型的ではない。したがって誤っている組合せは「海水―レジオネラ」である。

集団の消化器症状をみたときの対応

・共通の曝露（食事、飲料水、施設）のある集団で胃腸炎が多発した場合、食中毒や水系感染を疑う ・食品衛生法により、食中毒（疑いを含む）患者を診断した医師は直ちに（24時間以内に）最寄りの保健所長に届け出なければならない。保健所は喫食調査や施設・水・食材の検査を行い、感染拡大を防ぐ ・腸管出血性大腸菌感染症、細菌性赤痢、コレラ、腸チフス・パラチフスは感染症法の三類感染症で、診断した医師は直ちに届け出る。クリプトスポリジウム症は五類感染症（全数把握、7日以内に届出）である ・原因検索のため、便培養、便中ウイルス抗原・遺伝子検査、便の虫卵・原虫検査などを行う

主な病原体と感染源・潜伏期のおおまかな目安

・黄色ブドウ球菌（毒素型）：手指の化膿巣から汚染された弁当・おにぎりなど。30分〜6時間程度 ・セレウス菌嘔吐型（毒素型）：チャーハンなどの米飯類。30分〜6時間程度 ・ノロウイルス：二枚貝、感染者の手指から汚染された食品、ヒト-ヒト感染。24〜48時間程度 ・腸炎ビブリオ：海産魚介類（海水中に生息する好塩菌）。12時間前後 ・サルモネラ：鶏卵、食肉。半日〜2日程度 ・カンピロバクター：加熱不十分な鶏肉。2〜7日程度。Guillain-Barré症候群の先行感染として重要 ・腸管出血性大腸菌：牛肉（加熱不十分）、汚染された野菜・水。3〜8日程度 ・エルシニア：豚肉、動物の糞便で汚染された井戸水・沢水。数日程度 ・クリプトスポリジウム：塩素消毒の効かないオーシストに汚染された水道水・プール水。数日〜1週間程度

レジオネラ症の要点

・感染経路：汚染水のエアロゾルの吸入（ヒト-ヒト感染はない）。循環式浴槽、冷却塔、加湿器、給湯設備が代表的な感染源 ・病型：レジオネラ肺炎（高熱、意識障害、低ナトリウム血症、肝機能障害、消化器症状を伴うことがある）とポンティアック熱 ・診断：尿中抗原検査（主に血清群1を検出）、喀痰培養（BCYEα培地）、遺伝子検査 ・治療：細胞内寄生菌のためβ-ラクタム系抗菌薬は無効で、ニューキノロン系やマクロライド系を用いる ・感染症法の四類感染症（全数把握、診断後7日以内に届出）

「海水」と関連の深い病原体

海水を好むのは腸炎ビブリオやVibrio vulnificus（肝硬変患者などで重症の創傷感染・敗血症を起こす）などのビブリオ属である。海水と結びつけるべき病原体を区別しておくとよい。