年々つらくなる月経痛と硬く大きな子宮―MRIの「境界」が分ける子宮腺筋症と子宮筋腫

所見の整理

・35歳女性：性成熟期で、エストロゲン依存性の子宮疾患（子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜症）が問題となる年代 ・主訴は月経痛（月経困難症）と過多月経 ・月経周期は28日型で整：排卵周期は保たれており、ホルモン異常による不正出血は考えにくい ・月経持続8日間：正常（3〜7日）より長く、過長月経にあたる。経血量の増加と合わせて器質的な子宮病変を示唆する ・3年前から鎮痛薬が必要で、6か月前から日常生活に支障：月経痛が年々増強する経過で、続発性（器質性）月経困難症を考える ・内診：子宮は15cm（手拳大を超える程度）に腫大し、硬く、可動性良好。付属器は触知しない：子宮自体が大きく硬くなっているが、内膜症性の癒着を示す所見はない ・血液所見：Hb 9.0g/dL、Ht 28%。MCV（平均赤血球容積）＝Ht/赤血球数×10＝28/340×1,000≒82 fLで正常範囲内（80〜100 fL、正球性）である。過多月経による出血性貧血と考えられる。慢性の出血が続いて鉄欠乏が進行すると、やがてMCVが80 fL未満の小球性低色素性貧血となるため、本症例は鉄欠乏が進行する前段階、あるいは小球性に移行しつつある段階とみることができる。血小板は正常で、出血傾向による過多月経は否定的 ・骨盤部MRI T2強調矢状断像：子宮は全体に腫大し、とくに子宮底部〜後壁の筋層が前壁に比べて著しく厚くなっている。肥厚した筋層は周囲との境界が不明瞭な低信号域を呈し、その内部に点状の小さな高信号域が散在している

診断へのプロセス

性成熟期女性の「増強する月経困難症」と「過多月経（貧血を伴う）」、「硬く腫大した子宮」の組み合わせからは、子宮筋腫と子宮腺筋症がまず鑑別にあがる。両者は症状が似ており合併も多いため、画像での区別が重要である。子宮筋腫はT2強調像で境界明瞭な類円形の低信号腫瘤（筋腫核）として描出され、周囲の筋層を圧排する。一方、子宮腺筋症は筋層内に入り込んだ子宮内膜様組織とそれに反応した平滑筋の増生によって筋層がびまん性あるいは限局性に肥厚し、境界不明瞭な低信号域となり、内部に異所性内膜腺や微小な出血を反映した点状高信号が散在する。本症例のMRIは後者の像であり、症状の強い月経痛とも合わせて子宮腺筋症と診断する。

子宮腺筋症の概要

・子宮内膜様組織が子宮筋層内に存在し、エストロゲン依存性に増殖して周囲の平滑筋の肥大・増生を引き起こす ・30歳代後半〜40歳代に好発し、経産婦に多い。子宮内膜症や子宮筋腫をしばしば合併する ・閉経後はエストロゲン低下により症状が軽快する

症状・所見

・月経困難症（年々増悪する続発性月経困難症）、過多月経、それに伴う鉄欠乏性貧血、不妊 ・内診では子宮がびまん性に腫大し、硬く圧痛を伴うことがある。筋腫のような凹凸（結節）を触れにくい ・血清CA125が上昇することがある

画像診断

・経腟超音波：筋層の非対称な肥厚、筋層内の境界不明瞭な病変、小嚢胞像 ・MRI T2強調像：境界不明瞭な低信号域としての筋層肥厚。内膜と筋層の境界にある接合帯（junctional zone）が厚くなり（一般に12mm以上が目安とされる）、内部に点状高信号が散在する ・病変の拡がり方により、子宮全体に及ぶびまん型と、一部に限局して腫瘤のようにみえる限局型（腫瘤形成型、腺筋腫）に分けられる

子宮筋腫との鑑別（MRI T2強調像）

・子宮筋腫：境界明瞭な類円形の低信号腫瘤（筋腫核）。周囲筋層を圧排する ・子宮腺筋症：境界不明瞭な筋層肥厚。点状高信号が散在する

治療

・対症療法：NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）などの鎮痛薬、鉄剤 ・ホルモン療法：低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）、黄体ホルモン製剤（ジエノゲスト）、レボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）、GnRHアゴニスト・アンタゴニスト（閉経状態をつくる。骨量減少のため長期使用は制限される） ・手術療法：根治的治療は子宮全摘術。挙児希望例では病巣を切除する子宮腺筋症核出術（病巣除去術）が選択されることもあるが、病変の境界が不明瞭で完全切除が難しく、術後妊娠時の子宮破裂のリスクがある ・病巣を摘出しやすい子宮筋腫と比べ、腺筋症では妊孕性を温存した根治が難しく、まず薬物療法が選択されることが多い

月経の正常範囲

・月経周期：25〜38日。持続日数：3〜7日。8日以上は過長月経、経血量が多く凝血塊を伴うなどは過多月経とされる