「赤ちゃんがほしい」が術式を決める―子宮内膜症性嚢胞に対する妊孕性温存手術

所見の整理

32歳の女性で、主訴は下腹部痛と不妊である。 ・月経：周期30日型で整、持続5日と月経周期そのものに異常はなく、排卵障害を示唆する所見はない。 ・疼痛：2年前から月経痛（月経困難症）があり市販鎮痛薬で対処していたが、6か月前から効かなくなり、さらに月経時以外にも下腹部痛（慢性骨盤痛）が出現している。月経困難症が年々増悪し、非月経時にも痛みが及ぶ経過は、器質性月経困難症、とくに子宮内膜症の典型的な経過である。 ・不妊：結婚後3年間、挙児を希望しているのに妊娠していない。一般に1年間妊娠しなければ不妊症と定義されるので、本例は不妊症に該当する。 ・内診：子宮の腫大はなく（子宮筋腫や子宮腺筋症は考えにくい）、子宮の可動性不良は周囲臓器との癒着を、両側付属器の腫大は卵巣病変を、Douglas窩（直腸子宮窩）の有痛性硬結は深部の内膜症病変を示唆する。 ・検査：Hb 10.8g/dLと軽度の貧血がある。CA125は52U/mLと軽度上昇しており、子宮内膜症でよくみられる程度の上昇である。CA19-9は基準内である。 ・MRI（T2強調矢状断像）：子宮の頭側から前方にかけて大きな嚢胞性腫瘤があり、内部はT2強調像で比較的低い信号を呈する。嚢胞内の古い血液（濃縮したヘモジデリンや蛋白成分）によりT2信号が低下する所見（shading）は、卵巣子宮内膜症性嚢胞（いわゆるチョコレート嚢胞）に特徴的である。明らかな充実部分（壁在結節）は指摘されず、悪性を強く疑う像ではない。

診断

以上より、両側卵巣の子宮内膜症性嚢胞と骨盤内の癒着・深部病変を伴う子宮内膜症であり、それに伴う月経困難症・慢性骨盤痛・不妊症と診断できる。

治療方針の考え方

子宮内膜症の治療は、年齢、挙児希望の有無、症状の程度、嚢胞の大きさ、悪性の可能性を総合して選択する。本例のポイントは以下である。 ・32歳で挙児を強く希望しているため、子宮と卵巣（妊孕性）を残すことが大前提となる。 ・鎮痛薬が効かない強い疼痛があり、嚢胞は大きい。 ・ホルモン療法（低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、ジエノゲストなど）は排卵を抑制するため、投与中は妊娠できず、不妊治療と両立しない。 したがって、妊孕性を温存しつつ病変を除去する保存的手術、すなわち卵巣の正常部分を残して嚢胞のみを摘出する腫瘤（嚢胞）摘出術が適切である。通常は腹腔鏡下に行い、同時に癒着剥離や腹膜病変の焼灼・切除も行う。

子宮内膜症の概要

・子宮内膜に似た組織が子宮外（卵巣、Douglas窩、仙骨子宮靱帯、骨盤腹膜など）で増殖・出血を繰り返す疾患で、エストロゲン依存性である。生殖年齢女性の約1割にみられる。 ・主な症状：月経困難症（年々増悪するのが特徴）、慢性骨盤痛、性交痛、排便痛、不妊。 ・内診所見：子宮の可動性不良（癒着）、付属器の腫大、Douglas窩の有痛性硬結。 ・不妊の機序：癒着による卵管の通過障害・卵管采の捕捉障害、腹腔内の炎症環境（サイトカインやマクロファージの増加）による卵子・精子・受精への悪影響などが考えられている。 ・CA125は軽度〜中等度上昇することが多い（特異性は低い）。

卵巣子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）の画像所見

・MRIでは嚢胞内の陳旧性出血を反映し、T1強調像で高信号（脂肪抑制でも高信号のまま＝脂肪ではなく血液成分）、T2強調像で低信号化（shading）を示すのが特徴である。 ・壁在結節や造影される充実部分があれば悪性化を疑う。

悪性化

・卵巣子宮内膜症性嚢胞は、明細胞癌や類内膜癌の発生母地となることがある。年齢40歳以上、嚢胞径の大きいもの（目安として10cm以上）、増大傾向、充実部分の出現は悪性化のリスクとされる。

治療の選択

・薬物療法：鎮痛薬（NSAIDs）、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）、ジエノゲスト（黄体ホルモン製剤）、GnRHアゴニスト/アンタゴニスト。いずれのホルモン療法も排卵を抑えるため、使用中は妊娠できない。 ・保存手術（妊孕性温存）：腹腔鏡下の嚢胞摘出術、癒着剥離、病巣の焼灼・切除。術後再発も少なくないため、挙児希望がなければ術後にホルモン療法で再発予防を行う。 ・根治手術：子宮全摘＋両側付属器摘出。挙児希望がなく再発を繰り返す例などで考慮する。 ・不妊治療との兼ね合い：嚢胞摘出は卵巣予備能を低下させうるため、嚢胞が小さく症状が軽い場合は手術を行わずに体外受精などの生殖補助医療を先行させる選択肢もある。本例のように疼痛が強く嚢胞が大きい場合は手術が勧められる。