ウイルスも薬もアルコールも違う―IgGと抗核抗体が導く自己免疫性肝炎とステロイド治療

所見の整理

51歳の女性が、1週間続く倦怠感と前日からの濃い色の尿（ビリルビン尿）を訴えている。眼球結膜に黄染があり、総ビリルビン4.8mg/dL（直接ビリルビン3.2mg/dL）と直接型優位の黄疸を認める。 肝酵素はAST 712U/L、ALT 824U/Lと数百単位で著しく上昇している一方、胆道系酵素はALP 132U/L、γ-GT 342U/Lと上昇はあるものの、トランスアミナーゼの上昇に比べれば軽度である。したがって胆汁うっ滞型よりも肝細胞障害型の肝障害と捉えるのが妥当である。腹部の圧痛や胆嚢腫大を示す所見もなく、閉塞性黄疸を積極的に疑う状況ではない（実臨床では超音波検査などで胆管拡張がないことを確認する）。 重症度の観点では、意識は清明で肝性脳症はなく、PT-INR 1.0、アルブミン4.2g/dLと肝の合成能は保たれ、血小板27万で肝硬変を示唆する血小板減少もない。急性肝不全や慢性肝疾患の末期を考える所見はない。

原因の鑑別

肝細胞障害型の急性肝障害では、ウイルス性・アルコール性・薬物性・自己免疫性を順に検討する。 ・アルコール：機会飲酒のみであり否定的である。 ・薬物性肝障害：常用薬や健康食品（サプリメント）の摂取がなく否定的である。 ・ウイルス性：IgM型HA抗体陰性でA型急性肝炎、HBs抗原陰性・IgM型HBc抗体陰性でB型急性肝炎、HCV抗体陰性・HCV-RNA陰性でC型肝炎がいずれも否定される。 ・自己免疫性：血清IgGが3,131mg/dLと著明に高値で（総蛋白8.4g/dLの高値もγグロブリン増加を反映する）、抗核抗体が640倍と高力価陽性である。抗ミトコンドリア抗体は陰性でIgMも正常範囲であり、原発性胆汁性胆管炎（PBC）は考えにくい。 さらに肝生検で、門脈域の拡大と形質細胞を含む単核球の浸潤という、自己免疫性肝炎（AIH）に典型的な組織像が得られている。 以上より、中年女性に急性肝炎様に発症した自己免疫性肝炎と診断できる。

設問の考え方

問われているのは自己免疫性肝炎の治療薬である。AIHは肝細胞に対する自己免疫反応が病態の中心であるため、免疫抑制によって炎症を鎮めることが治療の基本となり、第一選択は副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）である。他の選択肢はいずれもウイルス性肝炎の治療薬や肝庇護薬であり、本例の病態を根本から抑える治療ではない。

自己免疫性肝炎（AIH）の概要

・中年以降の女性に多い（男女比はおよそ1：4以上）。肝細胞に対する自己免疫反応が想定され、遺伝的素因に環境因子が加わって発症すると考えられている。 ・多くは無症状で、健診などでトランスアミナーゼの持続高値を指摘されて見つかる。一方で本例のように黄疸を伴う急性肝炎様の発症もあり、まれに急性肝不全へ急速に進行するため注意を要する。 ・特徴：AST・ALTの上昇、血清IgG高値（γグロブリン増加）、抗核抗体や抗平滑筋抗体などの自己抗体陽性。 ・組織像：門脈域の拡大と、形質細胞に富むリンパ球（単核球）浸潤、炎症が門脈域から肝小葉へ及ぶインターフェイス肝炎、肝細胞のロゼット形成など。 ・慢性甲状腺炎（橋本病）、シェーグレン症候群、関節リウマチなど他の自己免疫疾患を合併することがある。 ・診断：ウイルス性・アルコール性・薬物性など他の原因を除外したうえで、自己抗体、IgG高値、組織所見、ステロイドへの反応性を総合して判断する（国内の診断指針や国際自己免疫性肝炎グループ（IAIHG）のスコアリングシステムが用いられる）。

治療

・第一選択：副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）。改善後に漸減し、少量で長期に維持する。 ・アザチオプリン：ステロイド減量目的や再燃例に併用する。 ・ウルソデオキシコール酸：軽症例で単独、またはステロイド減量時の補助として用いられることがある。 ・急性肝不全に進展した例ではステロイドパルス療法や肝移植が検討される。

肝疾患と治療薬の対応

・B型肝炎：核酸アナログ製剤、ペグインターフェロン ・C型肝炎：直接作用型抗ウイルス薬（DAA） ・自己免疫性肝炎：副腎皮質ステロイド（＋アザチオプリン） ・原発性胆汁性胆管炎：ウルソデオキシコール酸（効果不十分ならベザフィブラート） ・肝庇護療法：グリチルリチン製剤、ウルソデオキシコール酸

鑑別のための検査の目安

・抗ミトコンドリア抗体陽性、IgM高値、ALP・γ-GT優位の上昇 → 原発性胆汁性胆管炎 ・抗核抗体・抗平滑筋抗体陽性、IgG高値、AST・ALT優位の上昇 → 自己免疫性肝炎