ALPとγ-GTPだけが高い―健診で見つかる「静かな胆汁うっ滞」PBCとPSC

所見の整理

・35歳女性。健診で肝機能異常を指摘され、昨年も同じ指摘を受けていた。少なくとも1年以上続く、慢性の無症状の肝機能異常である。 ・飲酒は機会飲酒のみで、常用薬、健康食品、サプリメントもない。アルコール性肝障害と薬物性肝障害は考えにくい。 ・BMIは約21.1（56 kg ÷ 1.63 m²）で、肥満はない。血糖とHbA1cも正常である。 ・診察では黄疸がなく、肝・脾を触れず、浮腫もない。 ・血液検査：アルブミン4.3 g/dL、PT-INR 1.0、血小板27万/μLで、肝の合成能は保たれている。肝硬変を示す所見もない。 ・総ビリルビン0.7 mg/dLで、黄疸はない。 ・AST 36 U/L、ALT 42 U/Lで、トランスアミナーゼは正常か、ごく軽く上がっている程度である。 ・ALP 852 U/L（基準上限の約2.4倍）、γ-GTP 542 U/L（約11倍）と、胆道系酵素が際立って高い。 ・総コレステロールは254 mg/dLと高い。 ・HBs抗原とHCV抗体は陰性で、B型・C型肝炎は否定的である。

診断に至るプロセス

肝機能異常は、二つのパターンに分けて考えるとよい。一つはAST・ALTが主に上がる「肝細胞障害型」で、もう一つはALP・γ-GTPが主に上がる「胆汁うっ滞型」である。本例ははっきり胆汁うっ滞型である。発熱や腹痛がない慢性の経過で、黄疸もまだ出ていない。この特徴から、肝内の胆管が慢性に傷害される疾患が考えられる。代表的なものは、原発性胆汁性胆管炎（PBC）と原発性硬化性胆管炎（PSC）の二つである。いずれも初期には無症状のことが多く、健診でのALP・γ-GTP高値をきっかけに見つかることが多い。胆汁うっ滞があるとコレステロールの排泄が妨げられるため、高コレステロール血症を伴いやすい。この点も本例の所見に合う。

その後の検査

両者を区別するには次の検査を行う。 ・抗ミトコンドリア抗体（AMA）：PBCの約90％で陽性になる。 ・IgM：PBCで上昇する。 ・MRCP（MR胆管膵管撮影）または胆道造影：PSCでは胆管に多発する狭窄と拡張がみられ、数珠状と表現される。 ・大腸内視鏡：PSCに合併しやすい潰瘍性大腸炎を調べる。 ・腹部超音波：閉塞性黄疸をきたすほかの疾患（胆石、腫瘍など）を除外する。

肝機能異常のパターン分類

・肝細胞障害型（AST・ALTが優位に上がる）：ウイルス性肝炎、自己免疫性肝炎、アルコール性肝障害、脂肪性肝疾患、薬物性肝障害（肝細胞障害型）など。 ・胆汁うっ滞型（ALP・γ-GTPが優位に上がる）：肝内胆汁うっ滞と、肝外の胆道閉塞に分けられる。 　肝内胆汁うっ滞の例：PBC、PSC（肝内型）、薬物性肝障害（胆汁うっ滞型）。 　肝外の胆道閉塞の例：総胆管結石、胆管癌、膵頭部癌、PSC（肝外型）。 　胆道閉塞による胆汁うっ滞では、腹部超音波で胆管が拡張しているかどうかを確認することが最初の一歩である。

PBCとPSCの比較

・好発：PBCは中年女性に多い。PSCは男性にやや多く、わが国では若年層と高齢層の二峰性に発症する。 ・傷害される胆管：PBCは肝内の小葉間胆管（細い胆管）が中心である。PSCは肝内外の太い胆管から細い胆管まで傷害されうる。 ・自己抗体：PBCではAMA（特に抗PDC-E2抗体）が陽性になる。PSCには特異的な抗体がない。 ・免疫グロブリン：PBCではIgMが上昇する。 ・画像：PSCではMRCPや胆道造影で数珠状の胆管、帯状狭窄、憩室様の突出がみられる。 ・合併症：PBCはシェーグレン症候群、慢性甲状腺炎、関節リウマチなどの自己免疫疾患や、骨粗鬆症を合併しやすい。PSCは潰瘍性大腸炎と胆管癌を合併しやすい。 ・治療：PBCではウルソデオキシコール酸が第一選択で、効果が不十分ならベザフィブラートなどを追加する。PSCには予後を改善すると確立した薬物療法がなく、進行例では肝移植を行う。 ・症状：どちらも進行すると皮膚掻痒感、黄疸、脂溶性ビタミンの吸収障害、黄色腫などがみられる。