痛みと未来の妊娠―子宮内膜症の治療を決める「2つの物差し」
第114回医師国家試験 C問題 第58問
国試問題にチャレンジ
38歳の女性。下腹部痛を主訴に来院した。5年前から月経時に下腹部痛と腰痛を自覚するようになった。1年前から月経初日と2日目に仕事を休むようになった。3か月前から月経終了後に下腹部痛と腰痛が出現し仕事を休むようになった。月経は28日周期で整。持続5日間。現在妊娠希望はないが将来は妊娠したいと思っている。飲酒は機会飲酒。母は子宮筋腫で子宮摘出術を受けた。身長162cm，体重58kg。体温36.8℃。脈拍68/分，整。血圧108/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部に圧痛のある腫瘤を触知する。内診では，子宮は前屈で正常大。左右付属器の腫瘤はそれぞれ径10cmで圧痛を認める。Douglas窩に有痛性の硬結を触知する。下腹部MRIの矢状断像を別に示す。 治療法を決める上で考慮すべきなのはどれか。2つ選べ。
- a.身長
- b.飲酒歴
- c.家族歴
- d.疼痛の強さ
- e.妊孕性温存の希望
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
進行する月経困難症と慢性骨盤痛、両側卵巣の有痛性嚢胞性腫瘤、Douglas窩の有痛性硬結がそろえば、子宮内膜症（両側卵巣チョコレート嚢胞）と臨床的に診断できます。子宮内膜症の治療目標は疼痛の軽減と妊孕性の維持・不妊への対応であり、治療法の選択には疼痛の強さと妊孕性温存の希望が直結し、年齢や嚢胞の大きさ、悪性化のリスクも加味されます。妊孕性温存を希望する場合はホルモン療法や嚢胞摘出術などの保存的治療を選びますが、ホルモン療法中は妊娠できず、嚢胞摘出術は卵巣予備能を低下させうる点に注意が必要です。身長、機会飲酒、母親の子宮筋腫といった情報は治療方針を左右しません。患者の症状とライフプランの両方から治療を組み立てる考え方は、婦人科診療全般に通じる重要な視点です。
解答・解説
正解はd, eです
所見の整理
・38歳女性。5年前から月経時の下腹部痛・腰痛（月経困難症）があり、1年前からは月経1〜2日目に仕事を休むほどに悪化した。 ・3か月前からは月経終了後にも下腹部痛・腰痛が出現している → 月経時に限らない慢性骨盤痛へと進行している。 ・月経周期は28日で整 → 排卵障害などの内分泌異常は考えにくい。 ・下腹部に圧痛のある腫瘤を触知し、内診で子宮は正常大だが両側付属器に径10cmの有痛性腫瘤がある → 両側卵巣の嚢胞性腫瘤。 ・Douglas窩に有痛性の硬結 → 子宮内膜症による癒着・深部病変を示唆する典型的所見。 ・MRI矢状断像では、子宮の背側から頭側にかけて両側卵巣の嚢胞性病変が描出されており、内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）として矛盾しない。 ・現在は妊娠を希望しないが、将来の妊娠を希望している。
診断へのプロセス
年余にわたり進行する月経困難症、月経時以外にも及ぶ骨盤痛、両側卵巣の有痛性嚢胞性腫瘤、Douglas窩の有痛性硬結がそろい、子宮内膜症（両側卵巣子宮内膜症性嚢胞＝チョコレート嚢胞）と臨床的に診断できる。子宮は正常大であり、子宮筋腫や子宮腺筋症が主体の病態ではない。なお卵巣腫瘤である以上、悪性腫瘍（特に内膜症から発生しやすい明細胞癌・類内膜癌）との鑑別は常に念頭に置く必要がある。
設問の考え方
子宮内膜症の治療目標は大きく「疼痛の軽減」と「不妊への対応（妊孕性の維持）」の二つである。したがって治療法の選択は、症状（疼痛）の程度、妊娠希望の有無とその時期、年齢、卵巣嚢胞の大きさや悪性の可能性などによって決まる。身長・飲酒歴、そして本例の家族歴（母親の子宮筋腫）は、治療方針の決定に直接かかわらない。
選択肢考察
- ×a. 身長
身長は子宮内膜症の病態や治療選択に関係しない。本例の体格（身長162cm、体重58kg、BMI約22）は標準的であり、薬物療法や手術の選択を左右する要素にはならない。
- ×b. 飲酒歴
本例は機会飲酒であり、子宮内膜症の治療方針（薬物療法か手術か、温存か根治か）を決める因子にはならない。ホルモン製剤の選択で問題となるのはむしろ喫煙（エストロゲン含有製剤で血栓症リスクが高まる）や年齢、血栓症の既往などである。
- ×c. 家族歴
本例の家族歴は母親の子宮筋腫による子宮摘出であり、子宮内膜症の治療方針の決定には関係しない。子宮内膜症自体には第一度近親者で発症しやすい家族集積性が知られているが、それが治療法の選択を左右するわけではない。
- ○d. 疼痛の強さ
子宮内膜症の主症状は月経困難症や慢性骨盤痛などの疼痛であり、その軽減は治療の主要な目的である。疼痛が軽ければ鎮痛薬（NSAIDs）で経過をみることもあるが、本例のように仕事を休むほどの痛みが月経時以外にも及ぶ場合は、ホルモン療法や手術療法による積極的な治療が必要となる。疼痛の程度は、どの段階の治療を選ぶかを決める重要な要素である。
- ○e. 妊孕性温存の希望
将来妊娠を希望するか否かで、治療法は大きく変わる。妊孕性温存を希望する場合は、子宮と卵巣を残す保存的治療（ホルモン療法や腹腔鏡下嚢胞摘出術など）を選ぶ。一方、挙児希望がなく症状が強ければ、付属器摘出や子宮全摘を含む根治手術も選択肢となる。また、嚢胞摘出術は正常卵巣組織も失われて卵巣予備能（AMHで評価する）を低下させうるため、妊娠希望がある女性では手術の適応や方法を慎重に検討する必要がある。本例は将来の妊娠を希望しており、この点を考慮した治療選択が必要である。
子宮内膜症の概要
子宮内膜に類似した組織が子宮外（卵巣、Douglas窩、仙骨子宮靱帯、腹膜など）に発生・増殖する疾患で、エストロゲン依存性に進行する。性成熟期女性に多く、月経困難症、慢性骨盤痛、性交痛、排便痛、不妊が主な症状である。内診ではDouglas窩の有痛性硬結や子宮の可動性制限（癒着による）を認める。卵巣に病変ができると、古い血液を含む内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）となり、MRIではT1強調像で高信号（脂肪抑制でも高信号のまま）、T2強調像で低信号を示す「shading」が特徴的である。血清CA125が軽度上昇することがある。
治療の選択
・薬物療法：NSAIDsなどの鎮痛薬、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）、黄体ホルモン製剤（ジエノゲスト）、GnRHアゴニスト・GnRHアンタゴニスト（骨量減少など低エストロゲン症状のため投与期間に制限がある）、レボノルゲストレル放出子宮内システムなど。ホルモン療法は排卵を抑制するため、治療中は妊娠できない。 ・手術療法：腹腔鏡下手術が基本。妊孕性温存を希望する場合は嚢胞摘出術や病巣焼灼・癒着剝離などの保存手術、希望しない場合は付属器摘出術・子宮全摘術などの根治手術を考慮する。 ・治療選択の主な因子：疼痛の程度、挙児希望の有無と時期、年齢、嚢胞の大きさ、悪性化の可能性。
悪性化への注意
卵巣子宮内膜症性嚢胞からは明細胞癌や類内膜癌が発生することがあり、年齢が高い（特に40歳以上）こと、嚢胞が大きい（約10cm以上）こと、嚢胞内に充実部分（壁在結節）がみられることなどはリスク因子とされる。本例は38歳で両側とも径10cmと大きく、手術療法を含めた検討が重要になる。
POINT
・子宮内膜症の治療目標は「疼痛の軽減」と「妊孕性の維持・不妊治療」。 ・治療選択は、疼痛の強さ、挙児希望の有無と時期、年齢、嚢胞の大きさ（悪性化リスク）で決まる。 ・妊孕性温存希望があれば保存的治療（ホルモン療法・嚢胞摘出術）、希望がなければ根治手術も選択肢。 ・ホルモン療法中は排卵が抑制され妊娠できない。嚢胞摘出術は卵巣予備能を低下させうる。 ・Douglas窩の有痛性硬結＋両側卵巣嚢胞＋進行する月経困難症 → 子宮内膜症（チョコレート嚢胞）。