話が止まらない、手が止まらない―症例の言葉を「観念奔逸」と「行為心迫」に置き換える

所見の整理

・43歳男性。3か月前の父親の急死後、しばらく元気がなく家族とも話さない時期があった → 抑うつ状態（うつ病エピソード）を思わせる経過である。 ・1か月前から、必要以上の仕入れ（浪費・誇大的な判断）、従業員への怒鳴りつけ（易怒性）、商品陳列を何度も変えて動き回る（活動性の亢進）、もともと飲まなかった酒を毎晩飲む（快楽的・抑制を欠いた行動）がみられる。 ・診察時には多弁で感情表出が激しく、話題が次々と広がっていく。 ・受診に不満で「治療が必要なのは悲観的になっている家族の方だ」と述べる → 病識の欠如。 ・発達上の問題はなく、血液検査・頭部MRI・脳波に異常はない → 発達障害、器質性・症状性の精神障害、てんかんなどは考えにくい。

診断へのプロセス

1か月にわたる気分の変化（易怒的・高揚的）と活動性の亢進に、多弁、観念奔逸、浪費、快楽的行動、病識の欠如がそろっており、躁病エピソードと判断できる。その前に抑うつ的な時期もあり、全体として双極性障害（双極症）と考えられる。 鑑別として、注意欠如・多動症（ADHD）は小児期から症状がみられるはずであり、発達上の問題がなかった本例では否定的である。統合失調症は、明らかな幻覚・妄想や思考の解体がないため考えにくい。飲酒が増えているが、症状は飲酒より先行しており、物質使用による精神障害とも考えにくい。甲状腺機能亢進症や脳腫瘍・脳炎などの身体疾患による躁状態は、血液検査・画像・脳波が正常であることから否定的である。

設問の考え方

本問は診断名ではなく、症例の記述を精神症状学の用語に置き換えられるかを問うている。「話題が際限なく広がる」は思考過程の障害である観念奔逸、「陳列場所を何度も変えて始終動き回る」は意欲・行動面の障害である行為心迫にあたる。いずれも躁状態の代表的な症状である。

躁病エピソードの診断（DSM-5の要点）

・気分が異常かつ持続的に高揚・開放的または易怒的で、活動性や活力も異常に持続して亢進している期間が、少なくとも1週間ほぼ毎日、1日の大半にわたって続く（入院を要する場合は期間を問わない）。 ・その期間に以下のうち3つ以上（気分が易怒性のみなら4つ以上）を認める：①自尊心の肥大・誇大性、②睡眠欲求の減少、③多弁・しゃべり続けようとする心迫、④観念奔逸または考えが競い合う主観的体験、⑤注意散漫、⑥目標指向性の活動の増加または精神運動焦燥、⑦困った結果につながる可能性の高い活動への熱中（浪費、性的逸脱、無分別な投資など）。 ・社会的・職業的機能の著しい障害を伴う、入院が必要、または精神病性の特徴を伴う。 ・物質や他の医学的疾患の生理学的作用によるものではない。 躁病エピソードが1回でもあれば双極I型障害と診断される。軽躁病エピソード（4日以上、機能障害は著しくない）とうつ病エピソードを持つものは双極II型障害である。

躁状態の症状の整理

・気分：爽快気分、高揚気分のほか、易怒性も多い。思い通りにならないと激しく怒る。 ・思考：観念奔逸、誇大的な考え（誇大妄想に至ることもある）。 ・意欲・行動：行為心迫、多弁、浪費、性的逸脱、飲酒の増加、睡眠時間が短くても疲れを感じない。 ・病識：乏しいことが多く、本人は受診を拒みやすい。

思考過程の障害の対比

・観念奔逸：躁状態。連想が速く、話題が次々飛ぶ。 ・思考制止：うつ状態。考えが進まず、言葉が出にくい。 ・連合弛緩・滅裂思考：統合失調症。観念のつながりが緩む・失われる。 ・思考途絶：統合失調症。思考が突然中断する。 ・迂遠：てんかん性性格変化や認知症など。細部にこだわり回りくどいが、最終的には目的にたどり着く。

治療の概略

躁状態には気分安定薬（炭酸リチウム、バルプロ酸など）や第二世代抗精神病薬（オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾールなど）を用いる。抗うつ薬の単剤使用は躁転を招くおそれがあるため避ける。