帰国後の発熱と癒合する紅斑―麻疹を前にサージカルマスクでは守れない理由

所見の整理

・32歳男性。発熱・鼻汁・咳嗽という上気道のカタル症状と結膜充血がある。 ・東南アジアに1週間滞在し、帰国後2週間が経過している。 ・口腔内に白色斑があり、全身に癒合傾向のある紅斑が出現している。

診断へのプロセス

東南アジアからの帰国後に発熱・結膜充血・発疹をきたす輸入感染症としては、デング熱、チクングニア熱、ジカ熱などの蚊媒介感染症、麻疹、風疹などが挙がる。蚊媒介感染症では鼻汁・咳嗽といったカタル症状は目立たない。一方、麻疹は発熱に加えて咳・鼻汁・結膜充血（いわゆるカタル三主徴）をきたし、頬粘膜にKoplik斑（コプリック斑。周囲が発赤した白色の小斑点）がみられ、その後に癒合傾向のある紅斑が全身に広がる。風疹では発疹は癒合しにくく、Koplik斑もみられない。以上から麻疹が最も考えられる。 麻疹の潜伏期は約10〜12日で、カタル症状の出現から3〜4日後に発疹が現れるため、感染から発疹までは約2週間となる。本例は帰国後2週間で発疹期に入っており、滞在中に感染したとしても時間経過に矛盾はない。東南アジアは現在も麻疹の流行地域であり、成人では予防接種歴が不十分な世代も多く、輸入麻疹の典型的な状況である。

設問の考え方

「誤っているのはどれか」を選ぶ問題である。麻疹ウイルスは空気感染（飛沫核感染）するため、届出・検査診断・感染拡大防止（隔離と接触者調査）を、空気感染に対応した形で行う必要がある。医療従事者の防護には、サージカルマスクではなくN95マスクが求められる。

麻疹の臨床経過

・潜伏期：約10〜12日。 ・カタル期（約3〜4日）：38℃前後の発熱、咳、鼻汁、結膜充血、眼脂、羞明。この時期の終わりに頬粘膜（臼歯に面した部位）にKoplik斑が出現する。感染力が最も強い時期である。 ・発疹期（約4〜5日）：カタル期の終わりにいったん熱がやや下がった後、再び高熱となり（二峰性発熱）、耳後部・顔面から体幹・四肢へと紅斑が広がる。発疹は次第に癒合し、Koplik斑は発疹出現後まもなく消えていくが、本例のように残っていることもある。 ・回復期：解熱し、発疹は褐色の色素沈着を残して消退する。

合併症

肺炎（ウイルス性・細菌性）、中耳炎、クループ、心筋炎、脳炎（約1,000人に1人）が主なもので、肺炎と脳炎が主要な死因となる。罹患から数年後に発症する亜急性硬化性全脳炎（SSPE）は致死的な遅発性合併症である。麻疹ウイルスは一時的な細胞性免疫の低下をきたすため、ツベルクリン反応の陰性化や結核の悪化がみられることがある。成人例は小児より重症化しやすい。

予防

生ワクチン（日本では主に麻疹風疹混合〈MR〉ワクチン）を、1歳時（第1期）と小学校入学前の1年間（第2期）の2回定期接種する。過去に1回接種のみの世代や未接種の世代が存在し、成人の感染例はこうした層に多い。妊婦・免疫不全者には生ワクチンを接種できない。

感染経路別予防策の整理

・空気感染：麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）、結核。陰圧個室、N95マスク。 ・飛沫感染：インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎、百日咳、マイコプラズマなど。サージカルマスク、患者間の距離の確保（1〜2m以上）。 ・接触感染：MRSAなどの薬剤耐性菌、Clostridioides difficile、ノロウイルス、疥癬など。手袋・ガウン、手指衛生。

治療

麻疹ウイルスに対する特異的な抗ウイルス薬はなく、解熱薬や補液などの対症療法が中心である。細菌性二次感染には抗菌薬を用いる。