「眠らなくても平気」は元気の証じゃない―抗うつ薬服用中に現れた躁状態を見抜く
第118回医師国家試験 E問題 第43問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，43，44の問いに答えよ。 23歳の女性。最近，普段と様子が違うことを心配した母親に伴われて精神科を受診した。 現病歴：6か月前から気分が沈み，自宅近くの内科診療所を受診し，抗うつ薬が処方された。1か月前から遅くまで働いた後に友人と外出し，帰宅後は明け方まで電話をするようになった。毎日出社していたが，取引先とトラブルを繰り返すようになった。抗うつ薬は処方されたとおりに服用していた。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：両親と3人暮らし。大学卒業後，会社に就職している。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。多弁で気分が高揚している。身長160cm，体重53kg。体温36.2℃。脈拍76/分，整。血圧114/66mmHg。呼吸数15/分。SpO2 99％（room air）。神経診察で異常を認めない。
精神科受診時にこの患者にみられる症状はどれか。
- a.幻視
- b.離人症
- c.聴覚過敏
- d.抑うつ気分
- e.睡眠欲求の減少
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
抑うつエピソードの後に気分高揚、多弁、活動性の亢進、睡眠欲求の減少が現れた場合は、双極性障害の躁病エピソードを考えます。抗うつ薬服用中に生じた躁状態は「躁転」と呼ばれ、うつ病と診断されていた例が実は双極性障害であった可能性を示します。睡眠欲求の減少は、短い睡眠でも疲れや苦痛を感じない点で、「眠りたいのに眠れない」うつ病の不眠とは区別されます。躁病エピソードでは自尊心の肥大、観念奔逸、注意散漫、浪費などもみられ、幻視はせん妄やLewy小体型認知症、離人症は離人感・現実感消失症、聴覚過敏は自閉スペクトラム症などで典型的です。病歴中の具体的な行動を精神症状に置き換えて読む力は、気分障害の早期発見と適切な治療選択の基礎になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・23歳の女性。母親が「普段と様子が違う」と心配して受診に付き添っている（本人より周囲が異変に気付いている点は、躁状態で病識が乏しいことを示唆する）。 ・6か月前から気分の落ち込みが続き、内科で抗うつ薬を処方された → 抑うつエピソードが先行している。 ・1か月前から、遅くまで働いた後にさらに友人と出かけ、帰宅後も明け方まで電話をしている → 活動量と社交性が著しく増え（目標指向性の活動の増加）、ほとんど眠らなくても平気で過ごしている（睡眠欲求の減少）。 ・取引先とのトラブルを繰り返す → 易怒性や、自己評価が過大になって他者と衝突しやすくなっている可能性（自尊心の肥大）が考えられ、社会的・職業的な機能障害が生じている。 ・抗うつ薬は指示どおり服用していた → 服薬中に気分が反対の極へ振れた、いわゆる「躁転」が疑われる。 ・受診時は多弁で気分が高揚している。意識は清明で、バイタルサインと神経診察に異常はない。
診断に至るプロセス
抑うつエピソードののちに、気分の高揚、多弁、活動性の亢進、睡眠欲求の減少、対人トラブルといった躁状態の症状がそろって出現している。うつ状態と躁状態の両方の病相をもつことから、双極性障害（躁うつ病）が最も考えられ、現在は躁病エピソードにあると判断できる。当初は単極性のうつ病と診断されていたが、双極性障害は抑うつエピソードで発症することが多く、初診時点では区別できないことがしばしばある。 鑑別としては、甲状腺機能亢進症などの身体疾患や物質（覚醒剤、ステロイドなど）による精神症状、意識障害を背景とするせん妄が挙げられる。本例は意識清明で、発熱・頻脈・高血圧などもなく神経学的異常もないため、身体的な原因は考えにくい（実臨床では甲状腺機能などの血液検査で確認する）。
設問の考え方
問われているのは、精神科受診時点（躁病エピソードの最中）にみられる症状である。躁状態の典型的な症状を思い浮かべ、病歴の具体的なエピソード（遅くまで働き、外出し、明け方まで電話をする）がどの症状に当たるかを対応させればよい。
選択肢考察
- ×a. 幻視
幻視とは、実際には存在しないものが見える知覚の異常である。せん妄、Lewy小体型認知症、アルコール離脱せん妄、幻覚剤などの薬物中毒などで出現しやすい。本例は意識清明で、何かが見えると訴えるエピソードも記載されていない。躁病エピソードでも重症例では精神病症状を伴うことがあるが、その内容は誇大妄想のように気分に一致したものが多く、幻視は典型的ではない。
- ×b. 離人症
離人症（離人感）とは、自分の体や思考、行動が自分のものではないように感じられたり、自分を外から眺めているように感じたりする体験である。外界に現実感がない現実感消失と合わせて扱われることが多く、離人感・現実感消失症のほか、強いストレス下、うつ病、統合失調症、不安症などでもみられる。本例ではこうした体験を示す記載はない。
- ×c. 聴覚過敏
聴覚過敏とは、周囲の音や声が過度に大きく、あるいは不快に感じられる状態である。自閉スペクトラム症の感覚過敏としてよく知られ、片頭痛の発作時や顔面神経麻痺（アブミ骨筋の麻痺）などでも生じる。本例には音に関する訴えはなく、躁病エピソードの特徴的な症状でもない。
- ×d. 抑うつ気分
抑うつ気分とは、気分が沈み、憂うつで悲しい状態が続くことで、抑うつエピソードの中核症状である。本例でも6か月前には「気分が沈み」抑うつ気分がみられたが、問われているのは精神科受診時の症状である。受診時は多弁で気分が高揚しており、抑うつ気分とは正反対の状態にある。なお、躁症状と抑うつ症状が同時に混在する病態（混合性の特徴を伴うもの）もあるが、本例にはそれを示す記載はない。
- ○e. 睡眠欲求の減少
睡眠欲求の減少とは、睡眠時間が短くても疲れを感じず、眠らなくても平気で活動を続けられる状態で、躁病エピソードの代表的な症状の一つである。本例は遅くまで働いた後に友人と外出し、帰宅後も明け方まで電話をしており、それでも毎日出社を続けている。短い睡眠で活動し続けていることから睡眠欲求の減少があると判断できる。「眠りたいのに眠れない」うつ病などの不眠とは異なり、本人は眠る必要を感じておらず苦痛の訴えがない点が特徴である。
躁病エピソードの主な症状（DSM-5）
気分が異常かつ持続的に高揚・開放的・易怒的となり、活動性や活力が亢進した状態がほぼ毎日・1日の大半で少なくとも1週間続く（入院が必要な場合は期間を問わない）。この期間に以下のうち3つ以上（気分が易怒的なだけの場合は4つ以上）がみられる。 1. 自尊心の肥大、誇大性 2. 睡眠欲求の減少（例: 3時間眠っただけで十分休めたと感じる） 3. 普段より多弁、しゃべり続けようとする切迫感 4. 観念奔逸（考えが次々と湧いて話題が飛ぶ）、思考が競い合う主観的体験 5. 注意散漫 6. 目標指向性の活動の増加（仕事・社交・性的活動など）または精神運動焦燥 7. 困った結果になる可能性の高い活動への熱中（浪費、無分別な投資、性的逸脱など） さらに、社会的・職業的機能の著しい障害、入院の必要性、精神病性の特徴のいずれかがあれば躁病エピソードとなる。症状が同程度でも4日以上の持続で機能障害が著しくないものは軽躁病エピソードと呼ぶ。
双極性障害の分類
・双極Ⅰ型障害: 躁病エピソードが少なくとも1回ある。 ・双極Ⅱ型障害: 軽躁病エピソードと抑うつエピソードがあり、躁病エピソードはない。
抗うつ薬と躁転
双極性障害は抑うつエピソードで始まることが多く、はじめはうつ病と診断されやすい。抗うつ薬の投与中に躁状態や軽躁状態に転じることを躁転という。DSM-5では、抗うつ治療中に出現した躁病エピソードでも、薬の生理学的作用が及ぶ期間を超えて完全な症状が続く場合は、双極性障害の診断根拠として扱う。若年発症、双極性障害の家族歴、産後発症、抑うつエピソードの反復、過眠・過食などの非定型の特徴などは、うつ病にみえて実は双極性障害である可能性を示す手がかりとされる。
今回の選択肢の症状がみられやすい疾患
・幻視: せん妄、Lewy小体型認知症、アルコール離脱 ・離人症: 離人感・現実感消失症、うつ病、統合失調症など ・聴覚過敏: 自閉スペクトラム症、片頭痛、顔面神経麻痺 ・抑うつ気分: うつ病、双極性障害の抑うつエピソード
POINT
・抑うつエピソードの後に気分高揚・多弁・活動性亢進・睡眠欲求の減少が出現すれば双極性障害（躁病エピソード）を考える。 ・抗うつ薬服用中の躁状態は「躁転」であり、うつ病と診断されていた例が双極性障害であった可能性を示す。 ・睡眠欲求の減少は、眠らなくても疲れず苦痛もない点で、うつ病の不眠と区別される。 ・躁病エピソードの症状: 自尊心の肥大、睡眠欲求の減少、多弁、観念奔逸、注意散漫、活動の増加、困った結果につながる活動への熱中。