「だるい」の裏に隠れた心のSOS―主観と客観を分けて読む高齢者の評価

所見の整理

76歳の男性が倦怠感を訴えて受診している。病歴と診察・検査所見を、精神面・生活機能面・身体面に分けて整理すると次のようになる。 1. 精神症状 ・2か月前から食事をおいしく感じない（食欲低下） ・倦怠感（易疲労感） ・趣味の野球観戦をしなくなった（興味・喜びの喪失） ・気分が落ち込んでいる（抑うつ気分） 2. 生活機能 ・外出頻度が減り、1日の大半を自宅内で過ごしている（活動範囲の縮小） 3. 身体・認知機能 ・BMI＝62÷(1.68×1.68)≒22.0で標準範囲。体温・脈拍・血圧、心肺腹部所見に特記すべき異常なし ・四肢筋力は保たれ、起立・歩行も正常 ・改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）30点（満点） ・Hb 14.2g/dL（貧血なし）、総蛋白6.9g/dL・アルブミン4.2g/dL（栄養状態良好）、尿素窒素・クレアチニン正常（腎機能・脱水の問題なし）

考え方

抑うつ気分と興味・喜びの喪失という、うつ病の中核となる2症状がそろい、さらに食欲低下と倦怠感を伴って2か月持続している。身体診察・血液検査で倦怠感を説明できる貧血・低栄養・腎障害などは見当たらず、認知機能も正常であることから、この患者の精神状態は「うつ状態」と捉えられる（うつ病の確定には、睡眠や希死念慮などほかの症状の確認や、甲状腺機能低下症などの身体疾患・薬剤性の除外が別途必要である）。 また、歩行能力に問題がないにもかかわらず外出が減って自宅にとどまる生活になっており、高齢者の「閉じこもり」に該当する。高齢者では、うつ状態が意欲低下を介して閉じこもりを生み、閉じこもりが活動量・社会的交流の低下を通じてうつ状態や心身機能の低下（廃用、フレイル）をさらに進めるという悪循環に陥りやすい。 一方、栄養指標・認知機能検査・運動機能はいずれも客観的に正常であり、低栄養・認知機能低下・ロコモティブシンドロームは否定される。本問は、主観的な訴え（食べてもおいしくない、外出しない）と客観的データ（BMI、アルブミン、HDS-R、筋力・歩行）を区別して評価できるかを問うている。

うつ病（大うつ病性障害）の診断の骨格

DSM-5では、①抑うつ気分、②興味・喜びの著しい減退、③体重・食欲の変化、④不眠または過眠、⑤精神運動焦燥または制止、⑥疲労感・気力の減退、⑦無価値感・過剰な罪責感、⑧思考力・集中力の減退や決断困難、⑨死についての反復思考・希死念慮、のうち5つ以上が2週間以上ほぼ毎日続き、そのうち少なくとも1つは①または②であることが求められる。症状によって社会的・職業的機能が障害され、物質や身体疾患によるものでないことも条件である。本例で明確に確認できるのは①②③⑥の4項目であり、問題文の情報だけではうつ病と確定するより「うつ状態」と表現するのが適切である。

高齢者のうつの特徴

・抑うつ気分の訴えが目立たず、倦怠感・食欲不振・頭痛・便秘などの身体症状が前景に立ちやすい ・不安・焦燥感、心気的訴えが強いことがある ・認知症との鑑別が問題となり、うつによる仮性認知症や、認知症の初期症状としての抑うつもある ・身体疾患（甲状腺機能低下症、悪性腫瘍、脳血管障害、パーキンソン病など）や薬剤（ステロイド、インターフェロンなど）による抑うつを除外する必要がある ・スクリーニングには高齢者用うつ尺度（GDS：Geriatric Depression Scale）などが用いられる

閉じこもりと引きこもりの違い

・閉じこもり：高齢者が、寝たきりではないのに1日の大半を家の中で過ごし、外出頻度が週1回未満程度に減った状態。介護予防で用いられる基本チェックリストにも「週に1回以上は外出していますか」「昨年と比べて外出の回数が減っていますか」という閉じこもりの項目がある。 ・ひきこもり：主に若年〜壮年期の人が、就学・就労などの社会参加を避け、家族以外との交流をほとんど持たずに、原則6か月以上家庭にとどまり続けている状態。

高齢者の生活機能評価で用いる概念

・フレイル：加齢に伴い心身の予備能が低下し、ストレスに対して脆弱になった状態。身体的・精神心理的・社会的な側面を含む。 ・サルコペニア：加齢に伴う筋肉量の減少と筋力・身体機能の低下。 ・ロコモティブシンドローム：運動器の障害による移動機能の低下。立ち上がりテスト、2ステップテスト、ロコモ25（質問票）などで評価する。 ・低栄養：BMI低値、体重減少、血清アルブミン低値（3.5g/dL未満が目安）などから評価する。

認知機能の評価

HDS-Rは30点満点で20点以下を認知症疑いとする。MMSE（Mini-Mental State Examination）も30点満点で、23点以下を認知症疑いとすることが多い。