「うつ病」の診断を見直すとき―躁転した患者に伝えるべき一言

所見の整理と診断

23歳の女性。6か月前から気分が沈み、内科診療所でうつ病として抗うつ薬を処方され、指示どおり服用していた。1か月前から、遅くまで働いた後に友人と外出し、帰宅後は明け方まで電話をする（活動性の亢進と睡眠欲求の減少）、取引先とトラブルを繰り返す（易怒性や自尊心の肥大の可能性）といった変化が出現した。受診時は多弁で気分が高揚している。意識は清明で、バイタルサインと神経診察に異常はなく、身体疾患による精神症状は考えにくい。 抑うつエピソードに続いて躁病エピソードが出現していることから、双極性障害（現在は躁病エピソード）と診断できる。抗うつ薬の服用中に気分が躁状態へ振れており、抗うつ薬による「躁転」が疑われる。

設問の考え方

本例は、当初単極性のうつ病と考えられて抗うつ薬で治療されていたが、実際には双極性障害であった可能性が高い。双極性障害に抗うつ薬を単独で使い続けると、躁転を引き起こしたり、病相の交代が速くなる（急速交代化）おそれがあるため、原則として抗うつ薬は中止・減量し、気分安定薬（炭酸リチウム、バルプロ酸など）や一部の非定型抗精神病薬を中心とした治療に切り替える必要がある。 したがって患者への説明としては、診断が見直されたこと、治療薬の変更が必要であることを伝えるのが適切である。あわせて、躁状態では判断力が低下しやすいため重大な決断は先送りにすること、休養をとり睡眠を確保することを勧める。

双極性障害の治療の基本

・薬物療法の中心は気分安定薬（炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギン）と非定型抗精神病薬（オランザピン、アリピプラゾール、クエチアピンなど）である。 ・躁病エピソード: 炭酸リチウム、バルプロ酸、非定型抗精神病薬などが用いられる。抗うつ薬を服用中であれば中止する。 ・抑うつエピソード: クエチアピン、ルラシドン、オランザピン、炭酸リチウム、ラモトリギンなどが用いられる。抗うつ薬の単独投与は躁転や急速交代化の危険があるため避ける。 ・維持療法: 再発予防のため、症状が落ち着いた後も長期にわたって服薬を続けることが推奨される。炭酸リチウムは再発予防効果に加え自殺予防効果も示されている。 ・心理教育: 病気と治療についての理解、服薬継続の重要性、規則正しい生活リズムと十分な睡眠、再発の早期徴候に気付くことなどを本人・家族に伝える。

炭酸リチウム使用時の注意

治療域と中毒域が近いため、血中濃度を定期的に測定する。中毒では振戦の増強、嘔吐・下痢、意識障害などが生じる。脱水、NSAIDs、利尿薬（特にサイアザイド系）、ACE阻害薬などで血中濃度が上昇しやすい。長期投与では甲状腺機能低下症や腎性尿崩症に注意する。催奇形性（心奇形のEbstein奇形など）があり、妊娠可能年齢の女性ではバルプロ酸の催奇形性とあわせて注意が必要である。

気分障害の患者への生活上の助言

・病相期には転職・退職・結婚・離婚など重要な決断を先送りにする。 ・躁状態では活動を控え、休養と睡眠を優先する。必要に応じて休職も検討する。 ・躁状態で病識が乏しく、自傷他害のおそれや著しい社会的損失が予想される場合には入院治療も考慮する。