指先が捉える「痛い硬結」―内診所見で子宮内膜症を見抜く

テーマ

子宮内膜症の内診（双合診・直腸診）所見を、他の婦人科疾患や急性腹症の所見と区別できるかを問う問題である。

子宮内膜症の病態と内診所見の関係

子宮内膜症は、子宮内膜に似た組織が子宮の内腔以外の場所（卵巣、骨盤腹膜、直腸子宮窩〈Douglas窩〉、仙骨子宮靱帯など）に発生し、月経周期に合わせて増殖・出血を繰り返す疾患である。出血と炎症が繰り返されることで、周囲の組織に線維化と癒着が生じる。 病変ができやすいのは骨盤内の最も低い位置にあたるDouglas窩とその周囲（仙骨子宮靱帯、直腸前壁）である。ここに線維化した病変ができると、内診や直腸診で「圧痛を伴う硬いしこり（有痛性硬結）」として触れる。さらに癒着によって子宮は後屈位で固定され、内診で子宮を動かすと痛む（子宮可動痛）。

考え方

各選択肢がどの疾患を示唆する所見かを対応づけるとよい。 ・筋性防御 → 腹膜刺激症状（急性腹症） ・圧痛のある硬い子宮 → 子宮腺筋症 ・柔らかく腫大した子宮 → 妊娠子宮 ・Douglas窩の有痛性硬結 → 子宮内膜症 ・可動性良好・無痛・柔らかい球状腫瘤 → 良性の卵巣嚢腫 このうち子宮内膜症を最も強く疑わせるのは、Douglas窩の有痛性硬結である。

子宮内膜症の概要

・好発: 生殖年齢の女性。エストロゲン依存性で、閉経後は軽快する。月経回数が多いほど発症しやすいとされ、初経の早期化・晩産化・出産回数の減少に伴い増加している。 ・発生機序: 月経血が卵管を通って腹腔内へ逆流し、内膜組織が腹膜に生着するという移植説が有力である（腹膜の化生説などもある）。 ・主な病変部位: 卵巣（卵巣チョコレート嚢胞）、Douglas窩、仙骨子宮靱帯、骨盤腹膜。まれに腸管・膀胱・肺（月経随伴性気胸）など。

症状

月経困難症（最も多い）、慢性骨盤痛、性交痛、排便痛、不妊。

診察・検査

・内診: Douglas窩の有痛性硬結、子宮の後屈固定、子宮可動痛、付属器の腫大と圧痛 ・超音波・MRI: 卵巣チョコレート嚢胞の検出（MRIのT1強調像で高信号、脂肪抑制でも高信号のまま） ・血液検査: CA125の上昇（特異性は低い） ・確定診断: 腹腔鏡による病変の直接観察

治療

・薬物療法: 鎮痛薬（NSAIDs）、LEP製剤（低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬）、黄体ホルモン製剤（ジエノゲストなど）、GnRHアゴニスト・アンタゴニスト ・手術療法: 腹腔鏡下の病巣除去・嚢胞摘出、癒着剥離

注意点

卵巣チョコレート嚢胞は、まれに卵巣癌（明細胞癌・類内膜癌）が発生する母地となる。特に40歳以上や嚢胞径が大きい場合は注意が必要である。

子宮内膜症と子宮腺筋症の違い

・子宮内膜症: 病変は子宮の外。子宮は腫大しないが、癒着で可動性が悪くなる。 ・子宮腺筋症: 病変は子宮筋層内。子宮が均一に腫大して硬く、圧痛を伴う。