MCV132の大球性貧血―「作れずに壊れる」骨髄が教える悪性貧血の検査値

所見の整理

80歳の女性が半年かけて進行した労作時息切れで受診し、顔色不良と眼瞼結膜の貧血を認める。血液検査ではHb 6.9g/dLと高度の貧血がある一方、白血球4,300/μL、血小板16万/μLはほぼ基準範囲内である。手術歴はなく、胃切除後のビタミンB12吸収障害は否定的である。

赤血球指数の計算

貧血の鑑別ではまず平均赤血球容積（MCV）を求める。 MCV（fL）＝Ht（％）÷赤血球数（10^6/μL）×10＝33÷2.5×10＝132fL 基準値（およそ80〜100fL）を大きく上回る著明な大球性貧血である。

鑑別診断

大球性貧血の主な原因は、①巨赤芽球性貧血（ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏）、②骨髄異形成症候群（MDS）、③肝疾患・アルコール多飲、④甲状腺機能低下症、⑤網赤血球が著増する状態（溶血・出血後の回復期）、⑥薬剤（メトトレキサート、抗がん薬など）である。MCVが120fLを超えるような著明な大球性は巨赤芽球性貧血に特徴的で、MDSでも大球性を示すが、ここまで高値になることは比較的少ない。 高齢者で手術歴がなく、緩徐に進行した高度の大球性貧血であることから、自己免疫性萎縮性胃炎を背景にビタミンB12の吸収が障害される悪性貧血が最も考えやすい。ただし、本例は白血球・血小板が保たれており、確定には血清ビタミンB12・葉酸の測定、抗内因子抗体・抗壁細胞抗体、末梢血塗抹（過分葉好中球の有無）、必要に応じて骨髄検査でMDSを除外する必要がある。

設問の考え方

悪性貧血（ビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血）を想定し、その病態で各検査値がどう動くかを考える。核酸（DNA）合成障害により骨髄では赤芽球が成熟できずに壊れる「無効造血」が起こる。このため、骨髄内で壊れた細胞由来の物質（LD、間接ビリルビン）は上昇し、末梢に出てくる若い赤血球（網赤血球）は減る。また、胃酸の分泌がなくなるため、それを補おうとガストリンは上昇する。

悪性貧血の概要

・病態：自己免疫性萎縮性胃炎（A型胃炎）により壁細胞が破壊され、内因子が欠乏してビタミンB12の吸収が障害される。抗内因子抗体（特異度が高い）、抗壁細胞抗体（感度が高い）が検出される。 ・好発：中高年以降。橋本病などの他の自己免疫疾患を合併しやすい。 ・症状：貧血症状（息切れ、動悸、易疲労感）、Hunter舌炎（舌の萎縮・発赤・疼痛）、白髪、神経症状（亜急性連合性脊髄変性症による深部感覚障害・振動覚低下、末梢神経障害、認知機能低下）。神経症状は貧血がなくても起こりうる。 ・検査：大球性貧血（MCV高値）、汎血球減少をきたすこともある、過分葉好中球、LD・間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下、網赤血球低下、血清ビタミンB12低下、ホモシステイン・メチルマロン酸上昇、高ガストリン血症。骨髄では巨赤芽球が増加し、骨髄は過形成となる。 ・治療：ビタミンB12の筋注（内因子がないため経口では吸収されにくい）。補充開始後は網赤血球の急増に伴い低カリウム血症をきたすことがあり注意する。終生の補充が必要。 ・合併症：胃癌や胃神経内分泌腫瘍（カルチノイド）のリスクが高く、定期的な内視鏡検査が勧められる。

ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏の違い

いずれも巨赤芽球性貧血を起こすが、神経症状はビタミンB12欠乏に特徴的である。メチルマロン酸の上昇もビタミンB12欠乏に特有で、ホモシステインは両者で上昇する。ビタミンB12欠乏に葉酸だけを投与すると、貧血は改善しても神経症状が進行することがあるため、原因を確認して補充する。

赤血球指数

・MCV（fL）＝Ht（％）÷RBC（10^6/μL）×10 ・MCH（pg）＝Hb（g/dL）÷RBC（10^6/μL）×10 ・MCHC（％）＝Hb（g/dL）÷Ht（％）×100 MCVで小球性（80fL未満）、正球性、大球性（100fL超）に分け、鑑別を進める。