白く浮かぶモザイクの正体―細胞診異常から確定診断への「三段階」

所見の整理

・38歳女性。子宮頸がん検診の細胞診で異常を指摘されて受診した。 ・月経周期は28日で整、内診で子宮は正常大、付属器は触れない → 子宮筋腫や卵巣腫瘍を疑う所見はない。 ・腟鏡診で褐色の分泌物が少量 → 頸部病変からのわずかな出血を反映している可能性があるが、感染を示す膿性・悪臭の帯下ではない。 ・コルポスコピー（腟拡大鏡診：酢酸加工後の子宮頸部を拡大して観察する検査）の写真では、酢酸で白く変化した白色上皮が広がり、その中に血管が網目状に区切られたモザイクや、点状の赤い血管像（赤点斑）がみられる。

診断へのプロセス

白色上皮・モザイク・赤点斑は、扁平上皮内病変（子宮頸部異形成）を示唆する代表的なコルポスコピー異常所見であり、本例では中等度～高度異形成（CIN2～3、高度扁平上皮内病変 HSIL）程度の病変が考えられる。ただし、コルポスコピーや細胞診はいずれも推定診断にとどまり、異形成の程度や浸潤癌の有無を確定することはできない。 子宮頸部病変の診断は「細胞診 → コルポスコピー → 狙い組織診」の三段階で進める。細胞診で異常があればコルポスコピーで病変の部位と広がりを確認し、最も異常の強い部位から組織を採取して病理組織学的に確定診断する。その結果に応じて、経過観察、円錐切除術、あるいは浸潤癌としての病期診断・治療へと進む。 したがって、細胞診とコルポスコピーを終えた本例で次に行うべきは子宮頸部の狙い組織診である。

子宮頸部病変の診断の流れ

1. 細胞診（スクリーニング）：ベセスダシステムで報告する。NILM（異常なし）、ASC-US（意義不明な異型扁平上皮細胞）、ASC-H（HSILを除外できない異型扁平上皮細胞）、LSIL（軽度扁平上皮内病変）、HSIL（高度扁平上皮内病変）、SCC（扁平上皮癌）など。ASC-US ではハイリスク型HPV検査を行い、陽性ならコルポスコピーへ進む。ASC-H 以上は直ちにコルポスコピーと組織診を行う。 2. コルポスコピー：3～5%酢酸を塗布すると異型上皮は白く変化する（酢酸白色上皮）。病変の部位・範囲と、扁平円柱上皮境界（SCJ）が観察できるかを確認する。 3. 狙い組織診：最も強い異常部位から生検し、確定診断する。 4. 必要に応じて円錐切除術：組織診で CIN3 などの場合、診断と治療を兼ねて行う。病変が頸管内に入り込みコルポスコピーで全体を観察できない場合も考慮される。

コルポスコピーの主な異常所見

白色上皮、モザイク（白色上皮が赤い血管で敷石状・網目状に区切られた像）、赤点斑（点状血管、punctation）、白斑（角化による白色の隆起）、異型血管域（不規則な走行・口径の血管で、浸潤癌を示唆）。所見が強いほど高度の病変を疑う。

子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）

・CIN1：軽度異形成（LSIL に相当）。多くはヒトパピローマウイルス（HPV）の一過性感染で自然消退するため経過観察。 ・CIN2：中等度異形成（HSIL）。経過観察または治療を選択する。 ・CIN3：高度異形成・上皮内癌（HSIL）。円錐切除術などで治療する。 子宮頸癌の大部分はハイリスク型HPV（16型、18型など）の持続感染が原因であり、HPVワクチンによる一次予防と検診による二次予防が重要である。