カロリーは適正、なのに何が問題？―献立分析で見抜く糖尿病性腎症の食事指導

所見の整理

・53歳男性。健診を受けたことがなく、初めての人間ドックで高血糖と尿異常を指摘された。母親が2型糖尿病。 ・身長172 cm、体重65 kg → BMI＝65÷(1.72×1.72)≒22.0 kg/m²で肥満はない。目標体重（標準体重）も1.72²×22≒65 kgで、現体重とほぼ一致する。 ・血圧130/70 mmHgで明らかな高血圧はない。下腿に軽度浮腫。 ・空腹時血糖168 mg/dL（126以上）かつ HbA1c 8.3%（6.5%以上）→ 同一採血で両方を満たすため糖尿病と診断できる。 ・尿蛋白3＋、血清アルブミン3.2 g/dL と低下、クレアチニン1.5 mg/dL（推算糸球体濾過量 eGFR はおよそ40 mL/分/1.73 m²）→ 顕性蛋白尿を伴う腎機能低下。 ・総コレステロール235 mg/dL、トリグリセリド250 mg/dL、HDL 55 mg/dL → Friedewald 式で LDL コレステロール＝235－55－250/5＝130 mg/dL。高トリグリセリド血症を伴う脂質異常症。

診断のプロセス

肥満はないが、2型糖尿病の家族歴があり、尿ケトン体陰性で急性発症をうかがわせる所見もないことから、2型糖尿病と考えるのが妥当である（やせ型・最近の指摘という点から1型糖尿病も一応念頭に置き、膵島関連自己抗体で確認するのが望ましい）。健診歴がないため高血糖の発症時期は不明であるが、すでに顕性蛋白尿と腎機能低下を伴っていることから、実際には何年も前から未治療の高血糖が続いていたと推測される。他の腎疾患を示唆する所見（血尿、急速な経過など）の記載がないため、糖尿病性腎症（糖尿病関連腎臓病）と考えられ、顕性蛋白尿があることから病期分類では第3期（顕性腎症期）に相当する。

食事内容の評価

設問は、示された献立分析の中で「是正すべき点」を選ばせている。各項目を推奨量と比べると次のとおりである。 ・総エネルギー量1,820 kcal：目標体重65 kg×25～30 kcal/kg＝1,625～1,950 kcal の範囲内で適正。 ・塩分6 g：高血圧・腎症がある場合の目標（6 g/日未満）とほぼ同水準。 ・食物繊維21 g：目標（20 g/日以上）を満たす。 ・コレステロール290 mg：一般的な目安（300 mg/日未満）を満たす。 ・蛋白質35%：1,820×0.35＝約637 kcal、蛋白質1 g＝4 kcal なので約159 g/日、目標体重あたり約2.4 g/kg/日となり、明らかに過剰である。 顕性腎症期では、過剰な蛋白質摂取が糸球体過剰濾過を促して腎機能低下を早めるおそれがあるため、蛋白質を目標体重あたりおおむね0.8～1.0 g/kg/日程度（本例では約52～65 g/日、総エネルギーの11～14%程度）へ減らすことが求められる。したがって、最も優先すべき食事指導は蛋白質の割合を減らすことである。

糖尿病の診断（要点）

・血糖値の糖尿病型：空腹時血糖126 mg/dL 以上、75 g 経口ブドウ糖負荷試験2時間値200 mg/dL 以上、随時血糖200 mg/dL 以上のいずれか。 ・HbA1c の糖尿病型：6.5%以上。 ・同一採血で血糖値と HbA1c がともに糖尿病型なら、1回の検査で糖尿病と診断できる。

糖尿病性腎症の病期分類（尿アルブミン・eGFR による）

・第1期（腎症前期）：正常アルブミン尿（30 mg/gCr 未満） ・第2期（早期腎症期）：微量アルブミン尿（30～299 mg/gCr） ・第3期（顕性腎症期）：顕性アルブミン尿（300 mg/gCr 以上）または持続性蛋白尿（0.5 g/gCr 以上） ・第4期（腎不全期）：eGFR 30 mL/分/1.73 m²未満（尿所見は問わない） ・第5期（透析療法期）

食事療法の基本

・総エネルギー量＝目標体重×エネルギー係数。目標体重は65歳未満では［身長(m)］²×22（高齢者では22～25の範囲で個別に設定）、エネルギー係数は軽い労作25～30、普通の労作30～35、重い労作35～ kcal/kg が目安。 ・栄養素配分の目安：炭水化物40～60%、蛋白質20%以下、残りを脂質（25%を超える場合は飽和脂肪酸を減らすなど脂肪酸の質に配慮）。 ・腎症が進行した場合は、病期・eGFR に応じて蛋白質制限を加える。過度な制限はサルコペニア（筋肉量・筋力の低下）や低栄養のリスクとなるため、特に高齢者では個別に判断する。 ・高血圧や腎症合併時は食塩6 g/日未満、食物繊維は20 g/日以上が目安。

本例で他に必要な対応

糖尿病の初診時は、①糖尿病の診断、②病型診断（1型か2型か）、③合併症の評価（網膜症・神経障害・腎症の三大合併症と、冠動脈疾患・脳血管障害・末梢動脈疾患などの大血管障害）を順に進める。本例では眼底検査による網膜症評価が必須であり、腎症に対しては血糖管理に加えて、レニン・アンジオテンシン系阻害薬やSGLT2阻害薬などの腎保護効果をもつ薬物療法も検討される。