「腸が使えるなら腸を使う」―放射線粘膜炎で食べられないときの栄養ルート

所見の整理

・58歳男性、右中咽頭癌に対して放射線化学療法（化学放射線療法）を施行中。 ・予定総線量66Gy（1回2Gy/日、計33回）のうち40Gy（20回）照射した時点で、口腔内の疼痛により食事がとれなくなった。 ・食事形態の工夫と十分な鎮痛を行っても経口摂取は改善しない。 ・便通は正常であり、消化管（腸管）の機能は保たれていると判断できる。 ・身長172cm、体重56kgでBMIは約18.9とやや低く、栄養状態の悪化が懸念される。バイタルサインは安定している。 ・口腔内写真では、頬粘膜から咽頭側にかけて粘膜が広い範囲でびらん・潰瘍化し、偽膜様の白苔を伴っている。

診断

放射線化学療法に伴う口腔・咽頭粘膜炎である。頭頸部への放射線照射では、照射開始後2〜3週（20〜30Gy前後）から粘膜炎が出現し、照射の進行とともに増悪し、照射終了の前後で最も強くなる。抗癌薬（シスプラチンなど）の併用でさらに重症化しやすい。

設問の考え方

問われているのは、経口摂取ができなくなった患者の栄養投与経路の選択である。判断の軸は次の2点である。 (1) 消化管は使えるか：便通が正常で腸管機能に問題はない。「腸が使えるなら腸を使う」が栄養療法の大原則であり、経静脈栄養より経腸栄養（経管栄養）を優先する。 (2) 経口摂取できない期間はどの程度か：残りの照射線量は66−40＝26Gy、すなわち13回分であり、週5回照射とすると約2〜3週間治療が続く。粘膜炎は照射終了後もしばらく持続し、通常は終了後2〜4週程度で軽快に向かう。したがって経口摂取困難は全体として1〜2か月程度と見込まれ、数か月以上にわたる長期ではない。 腸管機能が保たれ、予想される期間が比較的短期（おおむね4〜6週程度まで）であれば、手術や内視鏡処置を要さず低侵襲に開始・中止できる経鼻経管栄養が最も適している。口腔内に広範な潰瘍があっても、細径の栄養チューブであれば鼻腔から挿入できる。

栄養投与経路の選び方

・腸管が使えるか → 使えるなら経腸栄養、使えないなら経静脈栄養。 ・経口摂取が可能なら経口が最優先。不可能なら経管栄養へ。 ・経管栄養の期間：短期（おおむね4〜6週未満）→ 経鼻胃管（経鼻経管栄養）。長期（それ以上）→ 胃瘻、胃が使えない・誤嚥リスクが高い場合は腸瘻。 ・経静脈栄養の期間：短期（約2週以内）→ 末梢静脈栄養。長期 → 中心静脈栄養。

経腸栄養の利点

生理的であること、腸粘膜の構造と免疫機能（腸管関連リンパ組織）の維持、感染性合併症が少ないこと、管理が容易で安価であることなどが挙げられる。

経鼻経管栄養の注意点

挿入後は胸部X線写真などでチューブ先端が胃内にあることを必ず確認する（気管内への誤挿入による誤嚥性肺炎を防ぐ）。長期留置では鼻翼の潰瘍、副鼻腔炎、違和感、自己抜去などが問題となる。

放射線性口腔・咽頭粘膜炎

頭頸部癌の放射線治療で高頻度にみられる急性有害事象である。照射開始後2〜3週ころから発赤・びらんが出現し、照射終盤に最も強くなり、照射終了後数週で回復する。化学療法の併用で頻度・重症度が増す。対策は口腔ケア（含嗽、清潔保持）、鎮痛（局所麻酔薬含嗽、アセトアミノフェン、オピオイドなど）、食事形態の工夫、栄養管理である。体重減少や脱水は治療中断の原因となり、治療成績にも影響するため、NST（栄養サポートチーム）による早期介入が重要である。なお臨床現場では、高度の粘膜炎が予測される症例で治療開始前に予防的に胃瘻を造設することもあるが、本問のように治療途中で経口摂取困難となり期間が限られる状況では経鼻経管栄養が標準的な対応である。