成人の耳閉感は「のど」を診よ―EBウイルスが潜む上咽頭癌の素顔

所見の整理

・57歳の男性、1か月前から続く両側の耳閉感（耳が詰まった感じ）。 ・右鼻腔からのファイバースコープ像（A）：鼻腔の奥、後鼻孔を越えた上咽頭に表面不整で出血を伴う腫瘤がみられる。 ・頭頸部造影CT（B）：上咽頭に造影される境界不明瞭な腫瘤を認める。 ・生検：扁平上皮癌。

診断へのプロセス

成人が耳閉感を訴えた場合、耳垢栓塞、耳管狭窄症、滲出性中耳炎などが鑑別に挙がる。上咽頭の側壁には耳管の咽頭側の開口部（耳管咽頭口）があり、ここが腫瘍で塞がれると中耳の換気ができなくなって中耳腔が陰圧となり、滲出液がたまる（滲出性中耳炎）。小児の滲出性中耳炎はアデノイド増殖症などによることが多いが、成人、特に片側性や原因の明らかでない滲出性中耳炎・耳閉感をみたら、上咽頭癌を必ず除外しなければならない。本例ではファイバースコープとCTで上咽頭に腫瘍を認め、組織学的に扁平上皮癌が証明されたので、上咽頭癌と診断できる。腫瘍が大きく、左右両側の耳管咽頭口に影響して両側の症状を呈していると考えられる。

設問の考え方

上咽頭癌の疫学（地域差）、病因（EBウイルス）、進展形式（リンパ節転移・頭蓋底浸潤）、発見時の病期、合併症（滲出性中耳炎）という、他の頭頸部癌と異なる特徴を整理しておけば解ける。

上咽頭癌の概要

・好発：40〜60歳代、男性に多い（男女比はおよそ2〜3：1）。 ・組織型：大部分が扁平上皮癌で、WHO分類では角化型扁平上皮癌、非角化型癌（分化型・未分化型）、類基底扁平上皮癌に分けられる。流行地域では非角化型が大半を占め、EBウイルスとの関連が強い。 ・危険因子：EBウイルス、遺伝的素因、塩蔵魚などの食習慣、喫煙など。

症状（部位から考える）

・耳症状：耳管咽頭口の閉塞による耳閉感、難聴、滲出性中耳炎。 ・鼻症状：鼻閉、鼻出血、血性鼻汁。 ・頸部症状：無痛性の頸部リンパ節腫大（初発症状として最も多いものの一つ）。 ・脳神経症状：頭蓋底や海綿静脈洞へ上方進展すると、外転神経（VI）麻痺による複視が代表的で、三叉神経（V）、動眼神経（III）、滑車神経（IV）なども障害されうる。咽頭後間隙・傍咽頭間隙への進展や咽頭後リンパ節転移では、舌咽（IX）・迷走（X）・副（XI）・舌下（XII）神経が障害されうる。

診断

内視鏡（ファイバースコープ）による観察と生検で確定する。進展範囲の評価にはMRI（頭蓋底浸潤の評価に優れる）、CT、遠隔転移の検索にPET-CTなどを用いる。EBウイルス関連の血清学的検査や血漿EBウイルスDNA測定が補助となる。

治療

上咽頭は頭蓋底に接し手術が困難であるうえ、放射線感受性が高いため、治療の中心は放射線治療である。早期例は放射線単独、進行例ではシスプラチンを中心とした化学療法を併用する化学放射線療法が標準となる。強度変調放射線治療（IMRT）により唾液腺など周囲正常組織の障害軽減が図られている。