刺さるより「溶かす」が速い―食道異物の緊急度はボタン電池が別格

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  魚骨

   魚骨（タイの骨など）は成人に多い異物で、咽頭（口蓋扁桃や舌根）や食道入口部に刺さることが多い。食道壁を貫いて縦隔へ穿通すると縦隔炎・縦隔膿瘍、さらには大動脈損傷などの重篤な合併症をきたすため、食道内に確認されれば早期に内視鏡で摘出する。ただし、組織を化学的に傷害し続けるボタン電池と比べると、分単位〜時間単位の最優先度ではない。

2. ×b.  硬貨

   硬貨は小児の消化管異物で最も頻度が高い。表面が平滑で鋭利な部分がないため、多くは食道を通過して胃に入り、便とともに自然排出される。食道に停滞している場合は内視鏡などで摘出するが、症状がなければ短時間の経過観察で胃内への自然落下を待つ選択肢もある。単純X線では正面像で円形に見え、ボタン電池との鑑別（電池は辺縁に段差があり二重輪郭に見える）が重要である。

3. ×c.  歯牙

   歯牙（抜けた歯や歯冠補綴物など）は高齢者や歯科治療中にみられる異物である。小さく鈍な形状のものはほとんどが食道を通過して胃に入り、自然排出される。なお、金属のクラスプ（留め金）が付いた部分義歯は鋭利で食道壁に引っかかりやすく、穿孔の危険があるため早期摘出の対象となるが、それでも緊急度ではボタン電池に及ばない。

4. ○d.  ボタン電池

   最も緊急に摘出すべきである。ボタン電池が食道粘膜に接すると、粘膜を介して電流が流れ、陰極側で水の電気分解により水酸化物イオンが発生して局所が強アルカリとなる。アルカリは組織を融解壊死（液化壊死）させて深部へ進むため、短時間で潰瘍・穿孔をきたす。この放電による機序は胃酸を必要としないため、酸のない食道内でもきわめて速く進行する。特に近年普及したリチウム電池は放電能力が高く（電圧約3V）、直径20mm程度のものは小児の食道にはまり込みやすいため危険性が高く、停滞後30分〜1時間で潰瘍・穿孔をきたしうる。なお、アルカリ電池などが胃内に長くとどまると、胃酸で外装の金属が腐食されて内部のアルカリ性物質が漏れ出し、胃壁を傷害することもある。電池の圧迫による壊死も加わる。遅れると気管食道瘻、大動脈食道瘻による大出血、縦隔炎などの致死的合併症を起こすため、食道内にあると判明したら直ちに内視鏡的摘出を行う（遅くとも2時間以内が目安）。

5. ×e.  PTP（錠剤やカプセル剤の包装）

   PTP（press through package）は高齢者の食道異物で最も多い。錠剤を1つずつ切り離すと角が鋭利になり、食道の生理的狭窄部に刺入しやすい。透明なプラスチックとアルミ箔からなるため単純X線で写りにくく、CTが診断に有用である。穿孔すると縦隔炎などの重篤な合併症をきたすため、誤飲が疑われれば早期に内視鏡で確認・摘出する。ただし、時間とともに化学的傷害が進むボタン電池ほどの緊急性はない。