照射野に沿った「まっすぐな影」―治療後2か月の咳が告げる放射線肺炎

所見の整理

・背景：左上葉肺癌に対し、6か月前から化学療法と放射線療法を併用し、2か月前に治療を終えている。 ・症状：2週間前からの易疲労感と乾性咳嗽（痰を伴わない咳）が徐々に悪化。発熱はない。 ・身体所見：体温36.6℃、呼吸数18/分、SpO2 96％と全身状態は比較的保たれている。左胸部に限局して気管支呼吸音（本来は気管上で聞こえる音が肺野で聴取される状態で、肺実質が硬くなり音がよく伝わることを示す）と軽度のwheezesを聴取する。 ・検査：白血球5,800と増加なし、CRP 1.3mg/dLと軽度上昇、軽度の貧血（Hb 10.2g/dL、化学療法の影響が考えられる）。CEAは基準内で、LDも正常範囲である。 ・画像：胸部エックス線写真（A）では左上〜中肺野、肺門の外側に淡い浸潤影〜すりガラス影がある。胸部CT（B）では、左肺の外側から後方にかけての肺野に、内部に気管支透亮像（air bronchogram）を伴う浸潤影とすりガラス影がみられる。陰影の境界は直線的で、肺葉や区域などの解剖学的な境界とは一致せず、照射野の形を反映していると考えられる。右肺はきれいで、胸水もない。

診断へのプロセス

放射線治療を受けた部位（左上葉の腫瘍を含む照射野）に一致して、解剖学的な区域に従わない直線的な境界をもつ陰影が出現している。照射終了後1〜2か月ほどで、乾性咳嗽、軽い炎症反応、白血球増加を伴わないという経過も典型的である。以上から放射線肺炎（放射線肺臓炎）と考える。 鑑別としては、癌の進展（癌性リンパ管症）、感染症（細菌性肺炎、膿胸）、心原性の肺水腫が挙がる。しかし、陰影が照射野に限局し両側性・びまん性でないこと、白血球増加や発熱がないこと、膿性痰や胸水がないこと、腫瘍マーカーの上昇がないことから、いずれも考えにくい。

放射線肺炎の時期

放射線肺炎は、照射によって肺胞上皮細胞や血管内皮細胞が傷害されて起こる炎症で、多くは照射終了後1〜6か月（照射中に始まることもある）に発症する。その後、6か月〜1年以上かけて照射野の肺が線維化し、容積が減少した状態（放射線肺線維症）に移行することがある。本例は治療終了2か月で炎症の時期にあたるため、線維症ではなく肺炎の段階と考えるのが妥当である。

放射線肺炎（放射線肺臓炎）の概要

・病態：放射線による肺胞上皮細胞（Ⅱ型肺胞上皮など）や毛細血管内皮細胞の傷害に始まる炎症である。急性期（放射線肺炎）を経て、慢性期には線維化（放射線肺線維症）に移行しうる。 ・時期：照射終了後1〜6か月ごろに多い。線維化は6か月〜1年以上かけて進む。 ・症状：乾性咳嗽、労作時呼吸困難、微熱、易疲労感。無症状で画像だけで見つかることも多い。 ・画像：照射野に一致するすりガラス影や浸潤影で、解剖学的区域に従わない直線的な境界をもつことが特徴である。線維化期には牽引性気管支拡張や容積減少を伴う索状影となる。 ・検査：白血球は通常増加しない。CRP、LD、KL-6、SP-Dなどが上昇することがある。 ・危険因子：照射される肺の体積が大きいこと（20Gy以上照射される肺の割合を示すV20などが指標になる）、総線量、化学療法の併用、既存の間質性肺炎、高齢、肺機能低下など。 ・治療：無症状や軽症なら経過観察する。症状があればステロイド（プレドニゾロンなど）を投与し、急に中止すると再燃しやすいので時間をかけて減量する。線維化した部分は元に戻らない。 ・注意点：まれに照射野外にも陰影が広がることがあり（乳癌術後照射後の器質化肺炎など）、また既存の間質性肺炎があると重篤な急性増悪を起こしうる。

照射後の肺陰影の鑑別のポイント

・陰影が照射野に一致し直線的境界 → 放射線肺炎 ・発熱、膿性痰、白血球増加、区域性陰影 → 細菌性肺炎 ・両側性の線状影・小葉間隔壁肥厚、強い呼吸困難 → 癌性リンパ管症 ・両側性、心拡大、胸水、Kerley B線 → 心原性肺水腫 ・胸水、液面形成、強い炎症反応 → 膿胸