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往診先の発熱、在宅で抱えるか病院へつなぐか―重症度が決める「治療の場」

第111回医師国家試験 E問題 第42問

国試問題にチャレンジ

第111回 E問題 第42問

79歳の女性。昨夜から発熱していると連絡があり主治医による往診となった。7年前に脳梗塞を発症し，1年前から診療所の医師が主治医として訪問診療を行っている。要介護度は4で，1日中ベッド上で過ごしている。排泄，清拭，食事などには全面的な介助が必要である。高齢の夫と2人暮らしで，訪問介護サービスを利用している。認知症はなく，夫にこれ以上介護の負担をかけたくないと話している。意識は清明。身長143cm，体重38kg。体温38.2℃。脈拍88/分，整。血圧88/52mmHg。呼吸数24/分。SpO2 88％（room air）。口腔内と皮膚は乾燥し，右胸部にcoarse cracklesとrhonchiとを聴取する。 　対応として適切なのはどれか。

  1. a.ショートステイを紹介する。
  2. b.地域医療支援病院へ紹介する。
  3. c.ケアプランの見直しを指示する。
  4. d.在宅のまま抗菌薬の経口投与を行う。
  5. e.特別養護老人ホームに緊急入所させる。
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、訪問診療中の寝たきりの患者さんが発熱したとき、主治医としてどう動くかを問う問題だ。考えるべきは「何が起きているか」と「それはどのくらい重いか」、そして「どこで治療すべきか」の3段階。介護サービスの選択肢が並んでいるけれど、まずは医学的な評価から始めよう。
医学生医学生
熱があって、右の胸で副雑音が聞こえるので肺炎だと思います。
ドクタードクター
その通り。では、どんな肺炎が考えやすいかな。
医学生医学生
脳梗塞後で寝たきり、食事も全面介助なので、誤嚥性肺炎でしょうか。解剖の講義で、右主気管支のほうが太くて垂直に近いから誤嚥物が入りやすいと習いました。
ドクタードクター
いいね。coarse cracklesは気道内の分泌物や滲出液を空気が通るときの断続性副雑音、rhonchiは太い気道の分泌物による低調な連続性副雑音で、どちらも右の気道に分泌物がたまっていることを示唆する。介護を要する在宅療養者の肺炎なので、医療・介護関連肺炎、いわゆるNHCAPに分類され、誤嚥性肺炎が多いグループだ。次は重症度。バイタルをどう評価する？
医学生医学生
SpO2が88％で低酸素、血圧も90を切っています。口や皮膚も乾いていて脱水がありそうです。呼吸器内科の実習でA-DROPを使いましたが、かなり当てはまる気がします。
ドクタードクター
数えてみよう。A-DROPは本来市中肺炎の指標だけど、目安として当てはめると、女性75歳以上の年齢、脱水、SpO2 90％以下、収縮期血圧90mmHg以下の4項目が該当する。意識は清明でも、これは重症以上の肺炎だ。さらに頻呼吸と血圧低下でqSOFAも2点になり、敗血症も疑われる。
医学生医学生
かなり危ない状態なんですね。在宅で何とかなるレベルではなさそうです。
ドクタードクター
そうなんだ。酸素投与、輸液、胸部エックス線や血液検査、喀痰・血液培養、点滴での抗菌薬が必要で、在宅だけで管理するには限界がある。だから入院治療ができる病院へ紹介するのが適切で、選択肢の中では地域医療支援病院への紹介が正解になる。
医学生医学生
地域医療支援病院って、CBTの勉強で特定機能病院と混同しそうになった覚えがあります。
ドクタードクター
よく出る区別だね。地域医療支援病院は医療法に基づいて都道府県知事が承認する病院で、かかりつけ医からの紹介患者の受け入れ、救急医療、施設・設備の共同利用、地域の医療従事者の研修を担う。原則200床以上だ。特定機能病院は厚生労働大臣の承認で、高度医療の提供・開発・研修が役割。在宅医療の後方支援として入院を受け入れるのは、まさに地域医療支援病院の役目なんだ。
医学生医学生
在宅のまま抗菌薬を飲んでもらう、という選択肢も、主治医としては魅力的に見えました。
ドクタードクター
在宅での経口抗菌薬は、全身状態が安定した軽症例なら選択肢になる。でも今回は低酸素、低血圧、脱水があって、経口薬では効果が不十分になりやすい。しかも嚥下機能が落ちている人では、内服自体が誤嚥のきっかけになりうるんだ。
医学生医学生
ショートステイや特別養護老人ホームは、夫の介護負担を減らしたいという本人の気持ちには沿う気がしますが……。
ドクタードクター
本人の思いを汲む視点は大事だよ。ただショートステイは、家族のレスパイトなどを目的に短期間施設に入所する介護保険サービスで、急性疾患の治療の場ではない。特別養護老人ホームは原則要介護3以上の方が生活する介護施設で、医師は非常勤の配置医が一般的だから、急変時はむしろ病院へ搬送される。入所には申し込みと選考も必要で、医師が緊急入所させるものではないんだ。
医学生医学生
ケアプランの見直しはどうですか。いずれ必要になりそうですが。
ドクタードクター
いずれ必要になるかもしれないけれど、ケアプランはケアマネジャーが作るもので、医師が指示する立場ではない。医師は意見を述べ、サービス担当者会議などで連携する役割だ。そして何より、今は急性期の治療が優先される。入院して肺炎が落ち着いたあとに、本人の意向や夫の介護力を踏まえて療養環境を考え直す、という順番だね。入院は、夫に負担をかけたくないという本人の思いとも合う。
医学生医学生
介護の枠組みは急性期治療の代わりにはならない、まずは重症度で治療の場を決める、ということですね。
ドクタードクター
その通り。最後に臨床での注意点を。誤嚥性肺炎は再発しやすいから、退院後は口腔ケア、食事時の姿勢調整、食形態の工夫、嚥下機能評価が予防の柱になる。NHCAPでは耐性菌の関与も考える必要がある。そして治療の場や内容は、重症度だけでなく本人や家族の意向、生活背景を踏まえて決めることが大切だ。在宅医療の主治医には、病院と地域をつなぐ橋渡し役が求められるんだよ。

まとめ

在宅療養中の高齢者が発熱したら、まず原因と重症度を評価します。寝たきりで食事に全面介助を要する脳梗塞後の患者では誤嚥性肺炎が考えやすく、医療・介護関連肺炎（NHCAP）に分類されますが、A-DROPを目安に当てはめると年齢・脱水・低酸素・低血圧の4項目が該当し、qSOFAも2点で敗血症も疑われる重症例です。酸素投与、輸液、検査、点滴での抗菌薬が必要なため、かかりつけ医からの紹介患者や救急医療を受け入れる地域医療支援病院へ紹介して入院治療を依頼するのが適切です。ショートステイや特別養護老人ホーム、ケアプランの見直しは介護の枠組みで急性期治療の代わりにはならず、軽症向けの在宅経口抗菌薬も本例には不十分です。重症度に応じて治療の場を選び、病院と在宅をつなぐ判断は、地域包括ケアを担う医師に欠かせない力です。

解答・解説

正解はbです

所見の整理

・背景：79歳女性。7年前の脳梗塞後で要介護4、1日中ベッド上で過ごし、排泄・清拭・食事に全面介助を要する。診療所医師の訪問診療を受けている。高齢の夫と2人暮らしで、本人は夫にこれ以上負担をかけたくないと考えている。認知症はなく意思表示ができる。 ・現症：昨夜からの発熱で往診。体温38.2℃、脈拍88/分、血圧88/52mmHgと低下、呼吸数24/分と頻呼吸、SpO2 88％（室内気）と低酸素血症。口腔内と皮膚の乾燥があり脱水を示す。右胸部にcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物や滲出液を空気が通る際の断続性副雑音）とrhonchi（いびき音：太い気道の分泌物による低調な連続性副雑音）を聴取する。BMIは約18.6とやせ型である。

診断と重症度の評価

発熱と右肺の副雑音から肺炎がまず疑われる。寝たきりで食事に介助を要する高齢者であり、右気管支は左より太く垂直に近い走行のため誤嚥物が入りやすいことから、誤嚥性肺炎の可能性が高い。介護を要する在宅療養者に生じた肺炎なので、医療・介護関連肺炎（NHCAP）に分類される。 重症度を市中肺炎の指標であるA-DROPに当てはめると、A（年齢：女性75歳以上）、D（脱水）、R（SpO2 90％以下）、P（収縮期血圧90mmHg以下）の4項目が該当し、重症以上と判断される。さらに、呼吸数22/分以上と収縮期血圧100mmHg以下を満たしており、敗血症を疑う指標であるqSOFAも2点となる。

設問の考え方

低酸素血症に対する酸素投与、脱水と低血圧に対する輸液、胸部エックス線や血液検査、喀痰・血液培養による評価、点滴での抗菌薬投与が必要な状態であり、在宅での管理には限界がある。したがって、救急医療や入院治療に対応でき、かかりつけ医からの紹介患者を受け入れる役割を担う医療機関、すなわち地域医療支援病院への紹介（入院依頼）が適切である。夫の介護負担を増やしたくないという本人の意思とも合致する。介護施設への入所や介護サービスの調整は、急性期の医学的治療が済んでから検討すべき事項である。

選択肢考察

  1. ×a.  ショートステイを紹介する。

    不適切。ショートステイ（短期入所生活介護・短期入所療養介護）は、在宅の要介護者が施設に短期間入所して介護や機能訓練を受ける介護保険サービスで、家族の介護負担軽減（レスパイト）が主な目的である。急性疾患の診断や酸素・輸液・点滴抗菌薬といった治療を行う場ではない。本例は低酸素血症と低血圧を伴う重症肺炎が疑われ、まず医療機関での治療が必要である。

  2. ○b.  地域医療支援病院へ紹介する。

    適切。地域医療支援病院は、医療法に基づき都道府県知事が承認する病院で、かかりつけ医からの紹介患者への医療提供、施設・設備の共同利用、救急医療の提供、地域の医療従事者の研修などを通じて、かかりつけ医を支援する役割をもつ（原則200床以上）。在宅療養中の患者が入院を要する状態になったときの受け入れ先として最もふさわしい。本例はA-DROPで4項目が該当する重症肺炎が疑われ、酸素投与、輸液、検査、点滴での抗菌薬投与が必要なので、速やかに紹介して入院治療を依頼する。

  3. ×c.  ケアプランの見直しを指示する。

    不適切。ケアプラン（介護サービス計画）はケアマネジャー（介護支援専門員）が作成するもので、医師が見直しを「指示」する立場にはない（医師は意見を述べ、サービス担当者会議などで連携する）。また、急性疾患で全身状態が悪化している現時点で優先すべきは医学的な診断と治療である。ケアプランの見直しは、治療後に療養環境や介護量が変わった段階で検討する。

  4. ×d.  在宅のまま抗菌薬の経口投与を行う。

    不適切。在宅での経口抗菌薬治療が選択肢となるのは、全身状態が安定した軽症例である。本例はSpO2 88％の低酸素血症、収縮期血圧88mmHgの低血圧、頻呼吸、脱水があり、重症肺炎や敗血症が疑われる。酸素投与や輸液、点滴での抗菌薬投与が必要で、経口薬では効果が不十分になるおそれが大きい。さらに嚥下機能の低下が疑われる患者では内服自体が誤嚥の原因になりうる。

  5. ×e.  特別養護老人ホームに緊急入所させる。

    不適切。特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）は、常時介護を要し在宅生活が難しい要介護者（原則要介護3以上）が生活する介護施設である。医師は常勤ではなく配置医（嘱託医）が定期的に診察する体制が一般的で、急性疾患の検査や治療は行えず、急変時は病院に搬送される。入所には申し込みと選考が必要で、医師の判断で「緊急入所させる」ものでもない。

市中肺炎の重症度分類 A-DROP（日本呼吸器学会）

・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 ・D（Dehydration）：BUN 21mg/dL以上または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60Torr以下） ・O（Orientation）：意識変容あり ・P（Pressure）：収縮期血圧90mmHg以下 該当数0で軽症（外来治療）、1〜2で中等症（外来または入院）、3で重症（入院）、4〜5またはショックで超重症（ICUでの管理を考慮）とされる。本例は4項目が該当する。

医療・介護関連肺炎（NHCAP）

長期療養型病床や介護施設の入所者、介護を必要とする高齢者・身体障害者、通院で継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法など）を受けている人などに生じる肺炎を指す。誤嚥性肺炎が多く、耐性菌の関与も考慮する。治療の場や内容は、重症度に加えて本人・家族の意向や生活背景を踏まえて決める。

誤嚥性肺炎の特徴

脳血管障害の後遺症や寝たきりの高齢者に多く、右下葉や背側（臥位では上葉後区・下葉上区）に生じやすい。口腔内常在菌（嫌気性菌、レンサ球菌など）が関与することが多い。再発予防には口腔ケア、食事時の姿勢調整、食形態の工夫、嚥下機能評価が重要である。

関連する医療機関・施設の区別

・地域医療支援病院：都道府県知事が承認。紹介患者への医療、救急医療、施設の共同利用、地域の医療従事者の研修を担う。 ・特定機能病院：厚生労働大臣が承認。高度な医療の提供・開発・研修を担う。 ・特別養護老人ホーム：生活の場としての介護施設。医師は非常勤の配置医が一般的。 ・介護老人保健施設：在宅復帰を目指したリハビリテーションを行う施設。常勤医師がいる。 ・ショートステイ：在宅介護者の負担軽減などを目的とする短期入所サービス。

POINT

・在宅療養中の高齢者の発熱では、まず原因（特に誤嚥性肺炎）と重症度を評価する。 ・低酸素血症、低血圧、脱水などを伴う重症例は、在宅で抱え込まず入院可能な医療機関へ紹介する。 ・地域医療支援病院は、かかりつけ医からの紹介患者の受け入れと救急医療を担い、在宅医療を後方から支える。 ・ショートステイ、特別養護老人ホーム、ケアプランの見直しは介護の枠組みであり、急性期治療の代わりにはならない。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。