髄液糖は「単独」では語れない―血糖との比で見抜く細菌性髄膜炎

所見の整理と診断

32歳の男性。1週間前からの咽頭痛・発熱に続き、前日から頭痛、当日朝から意識障害（GCS E3V4M6）が出現した。体温40.1℃、心拍数136/分で、項部硬直とKernig徴候という髄膜刺激徴候を認め、巣症状はない。急性に進行する発熱・頭痛・意識障害と髄膜刺激徴候から中枢神経系感染症、とくに細菌性髄膜炎がもっとも疑われる。鑑別としてウイルス性髄膜炎、単純ヘルペス脳炎、脳膿瘍などが残る。歯科治療中であることからは口腔内細菌の菌血症（感染性心内膜炎を含む）を介した感染、大量飲酒からは免疫能低下による肺炎球菌感染のリスクも念頭に置く。

設問の考え方

治療方針を決めるうえで最も重要なのは、細菌性か否かを速やかに見極めることであり、その中心となるのが脳脊髄液（髄液）検査である。髄液の細胞数・細胞の種類・蛋白・糖を評価するが、このうち髄液の糖（髄液糖）だけは、それ単独の値ではなく血液中の糖（血糖）と比べて判断しなければならない。 髄液糖は血液中のブドウ糖が脈絡叢や血液脳関門の輸送体を介して髄液へ移行したものであり、その濃度は血糖に連動して変動する（通常、血糖のおよそ60〜70％）。そのため髄液糖の実測値が一見正常範囲でも、同時に高血糖があれば相対的には低下していることになる。例えば髄液糖が80mg/dLでも血糖が300mg/dLなら、比は約0.27で明らかな低下である。細菌性髄膜炎では、細菌や好中球による糖の消費や、糖の輸送障害によって髄液糖が低下するため、髄液糖/血糖比が0.6未満（とくに0.4未満）であることが細菌性を示唆する重要な根拠となる。 したがって、腰椎穿刺と同時（または直前）に採血して血糖を測定し、髄液糖と対比する必要がある。

髄液検査の基準値

・外観：水様透明 ・初圧：およそ70〜180mmH2O（側臥位） ・細胞数：5/μL以下（単核球） ・蛋白：およそ15〜45mg/dL ・糖：およそ50〜80mg/dL（血糖の約60〜70％）

髄膜炎の病型と典型的な髄液所見

・細菌性：外観は混濁。細胞数は著増（数百〜数千/μL）し好中球優位。蛋白は著増、糖は著明に低下（髄液糖/血糖比0.4未満が多い）。グラム染色・培養で起炎菌を同定する。 ・ウイルス性：外観は透明。細胞数は軽〜中等度増加でリンパ球優位（初期は好中球優位のこともある）。蛋白は軽度増加、糖は正常。 ・結核性：外観は透明〜日光微塵（キラキラした浮遊物）。リンパ球優位。蛋白は著増、糖は低下。ADA高値が参考になり、経過は亜急性。 ・真菌性（クリプトコックスなど）：リンパ球優位。蛋白は増加、糖は低下。墨汁染色やクリプトコックス抗原で診断する。免疫不全者に多い。 ・単純ヘルペス脳炎：リンパ球優位の細胞増多、蛋白軽度増加、糖は正常。赤血球が混じることがある。髄液の単純ヘルペスウイルスDNA（PCR）で診断し、疑った時点でアシクロビルを開始する。

細菌性髄膜炎を疑ったときの初期対応

・血液培養を2セット採取し、腰椎穿刺と同時に血糖を測定する。 ・意識障害、局所神経症状、けいれん、乳頭浮腫、免疫不全などがあれば、腰椎穿刺前に頭部CTで占拠性病変を除外する。ただしCTを待つために抗菌薬投与を遅らせてはならない。 ・成人の市中発症例では、肺炎球菌と髄膜炎菌を主な標的として第3世代セファロスポリン（セフトリアキソンなど）とバンコマイシンを用い、50歳以上や免疫不全ではリステリアを考えてアンピシリンを加える。成人ではデキサメタゾンを抗菌薬投与の直前または同時に開始することが推奨される。