42℃の「うつ熱」に解熱剤は効かない―冷房のない部屋で倒れた高齢者の初期対応

所見の整理

・状況: 7月下旬の快晴の日、冷房のない一戸建てで独居する78歳女性が、暑い居間でぐったりしているところを発見された。高齢・独居・冷房なし・猛暑という、熱中症の危険因子が重なっている。 ・意識: JCS（Japan Coma Scale）Ⅲ-100で、痛み刺激に払いのける動作をするが開眼しない、高度の意識障害である。対光反射も両側で遅延している。 ・体温: 直腸温42.0℃と、深部体温が著しく上昇している。 ・循環: 心拍数116/分の頻脈、血圧84/46mmHgの低血圧で、ショック状態にある。 ・呼吸: 呼吸数24/分で浅い頻呼吸。SpO2は高流量酸素投与下の値であり、酸素化・換気の実態はこれだけでは判断できない。 ・皮膚: 乾燥しており、発汗による体温調節が破綻していることを示唆する。 ・血液検査: Hb 17.5g/dL、Ht 49%、総蛋白8.5g/dLと血液濃縮があり、高度の脱水を示す。尿素窒素23mg/dL、クレアチニン1.8mg/dLと腎機能障害（高齢の小柄な女性としては明らかに高値）を認める。白血球12,400と軽度増加している。

診断へのプロセス

意識障害と高体温の組み合わせからは、脳血管障害（特に橋出血などによる中枢性高体温）、髄膜炎・脳炎や敗血症などの重症感染症、悪性症候群・セロトニン症候群などの薬剤関連の高体温が鑑別に挙がる。しかし本例では、高温環境への曝露という明確な誘因があり、脱水と皮膚の乾燥、腎障害を伴っていることから、最も考えられるのは熱中症である。日本救急医学会の重症度分類では、中枢神経症状（意識障害）や腎・肝機能障害などを伴うⅢ度（重症、いわゆる熱射病）に相当する。高齢者が日常生活の中で発症する非労作性（古典的）熱中症の典型例である。ただし感染症などの合併は否定しきれないので、治療と並行して検索は必要である。

設問の考え方

重症熱中症の初期治療の柱は、①気道・呼吸・循環（ABC）の評価と安定化、②速やかな冷却による深部体温の低下、③輸液による脱水・循環不全の是正、④臓器障害（腎障害、横紋筋融解、DIC＝播種性血管内凝固など）の評価と管理である。熱中症の高体温は、体温の設定値（セットポイント）自体は正常のまま、熱の産生・吸収が放散を上回って体温が上がる「うつ熱」であり、セットポイントを下げる作用の解熱剤では体温は下がらない。この点を理解していれば、適切でない対応を選ぶことができる。

熱中症の重症度分類（日本救急医学会）

・Ⅰ度: めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、こむら返りなど。意識障害はない。涼しい場所での安静、冷却、経口での水分・塩分補給で対応する。 ・Ⅱ度: 頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下など。医療機関での診察が必要で、経口摂取が困難なら点滴による補液を行う。 ・Ⅲ度: 中枢神経症状（意識障害、小脳症状、けいれん発作）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれかを認めるもの。入院による集中治療の対象となる。2024年の改訂ではⅢ度のうち特に重篤なものをⅣ度として区別する考え方も示されている。

労作性熱中症と非労作性熱中症

・労作性: 若年～壮年者がスポーツや屋外作業などで短時間に発症する。発汗は保たれていることが多く、横紋筋融解を合併しやすい。 ・非労作性（古典的）: 高齢者、慢性疾患をもつ人、独居者などが、冷房のない室内などで数日かけて徐々に発症する。高度の脱水を伴い、発見が遅れて重症化しやすい。本例はこちらに当たる。

熱中症と発熱の違い

・発熱: 視床下部の体温設定値が上昇した状態。悪寒・戦慄を伴って体温が上がり、解熱剤が有効である。 ・うつ熱（高体温）: 設定値は正常だが熱の放散が追いつかない状態。熱中症、悪性高熱症、悪性症候群、甲状腺クリーゼなどでみられ、解熱剤は無効で、物理的冷却や原因に応じた治療が必要となる。

重症熱中症で注意すべき合併症

急性腎障害、横紋筋融解症（CK上昇、ミオグロビン尿、高K血症）、肝障害（発症から数日遅れてトランスアミナーゼが上昇することがある）、DIC、脳浮腫、中枢神経後遺症など。初診時の検査が比較的軽度でも、経時的な再評価が必要である。