「呼べば開く目、混乱した返事、従える手」―GCSを正確につける練習

所見の整理

32歳の男性。1週間前から咽頭痛と38℃台の発熱が続き、前日から頭部全体の頭痛が出現し、当日朝には呼びかけへの反応が鈍くなった。来院時は体温40.1℃、心拍数136/分と高熱と頻脈を認める。項部硬直とKernig徴候（仰臥位で股関節を90度屈曲させた状態から膝を伸ばそうとすると、抵抗や痛みで伸ばしきれない徴候）という髄膜刺激徴候があり、局所神経症状（巣症状）はない。

診断の考え方

上気道の感染症状と発熱に続いて頭痛が出現し、1日ほどで意識障害にまで進行した急性の経過である。髄膜刺激徴候を伴うことから中枢神経系の感染症、とくに髄膜炎を考える。進行の速さと40℃を超える高熱からは細菌性髄膜炎がもっとも疑わしい。ただし病歴と身体所見だけでは、ウイルス性髄膜炎、単純ヘルペス脳炎、脳膿瘍なども否定しきれず、確定には脳脊髄液（髄液）検査などが必要である（次問）。歯科治療中であることは、口腔内細菌の菌血症から感染性心内膜炎や脳膿瘍を生じる経路を考えるきっかけになる。また大量飲酒は免疫能低下の背景因子であり、肺炎球菌による髄膜炎のリスクを高める。

設問の考え方

本問は意識レベルをGlasgow Coma Scale（GCS）で評価させる問題である。GCSは開眼（E: eye opening, 1〜4点）、最良言語反応（V: best verbal response, 1〜5点）、最良運動反応（M: best motor response, 1〜6点）の3項目を別々に採点し、合計3〜15点で表す。現症の記載を項目ごとに当てはめる。 ・E（開眼）：普段は閉眼しているが、呼びかけで開眼する → E3 ・V（言語）：質問に返答はできるが内容が混乱している（会話は成り立つが見当識が障害されている）→ V4 ・M（運動）：手の挙上などの簡単な命令に従える → M6 したがってE3V4M6（合計13点）となる。

Glasgow Coma Scale（GCS）の評価基準

・E：開眼（eye opening） 　4：自発的に開眼している 　3：呼びかけ（音声・音刺激）で開眼する 　2：痛み刺激で開眼する 　1：痛み刺激でも開眼しない ・V：最良言語反応（best verbal response） 　5：見当識が保たれている（時・場所・人を正しく答えられる） 　4：混乱した会話（会話は成立するが見当識障害がある） 　3：不適当な言葉（単語は出るが会話にならない） 　2：理解不能な発声（うめき声など意味をなさない音のみ） 　1：発声なし ・M：最良運動反応（best motor response） 　6：命令に従う 　5：疼痛部位に手をもっていく（払いのける） 　4：痛み刺激に対し逃避する（四肢を引っ込める） 　3：異常屈曲（除皮質硬直肢位：上肢屈曲・下肢伸展） 　2：伸展反応（除脳硬直肢位：四肢伸展） 　1：まったく動かない

評価上の注意

・各項目は観察できた中で最もよい反応で採点する（左右差があればよい側）。 ・気管挿管や気管切開で発声できないときは、V項目を「T」（tube）と記載する。眼瞼浮腫などで開眼の評価ができない場合も、点数をつけずに評価不能であることを明記するのが原則である。 ・合計点だけでなく「E3V4M6」のように内訳を記載する。同じ合計点でも病態が異なりうるためである。 ・合計8点以下は重症の意識障害の目安とされ、気道確保（気管挿管）を検討する基準の一つとして用いられる。

Japan Coma Scale（JCS）との対比

日本ではJCS（3-3-9度方式）も広く用いられる。覚醒の程度で大きく3群に分け、刺激しなくても覚醒している状態をI桁（1・2・3）、刺激で覚醒する状態をII桁（10・20・30）、刺激しても覚醒しない状態をIII桁（100・200・300）とする。本患者は閉眼しているが普通の呼びかけで容易に開眼するので、JCSではII-10に相当する。

本症例の病態について

急性の発熱・頭痛・意識障害と髄膜刺激徴候の組み合わせは、細菌性髄膜炎を最優先に考える所見である。細菌性髄膜炎は治療開始の遅れが予後を大きく左右するため、血液培養を採取したうえで、髄液検査の完了を待たずに経験的な抗菌薬投与（成人ではデキサメタゾン併用が推奨される）を速やかに始めることが重要である。意識障害がある場合には、腰椎穿刺の前に頭部CTで脳ヘルニアの危険を伴う頭蓋内占拠性病変（脳膿瘍など）を除外することが多い。