かすれた声は縦隔からのサイン―大動脈下リンパ節と左反回神経の危うい距離

所見の整理

・65歳男性、胸部エックス線写真の異常陰影を契機に精査。 ・胸部CT：左上葉に径5cmの腫瘤、大動脈下リンパ節が径6cmに腫大。 ・気管支鏡検査：左上葉の腫瘤は肺小細胞癌。

病態の解釈

肺小細胞癌は増殖が速く、早期から縦隔リンパ節転移や遠隔転移をきたしやすい組織型である。原発巣と同じ左側の縦隔にある大動脈下リンパ節が6cmと著明に腫大していることから、リンパ節転移と考えるのが自然である（TNM分類では同側縦隔リンパ節転移として N2 に相当する）。

設問への考え方

本問は、腫大したリンパ節の「位置」から、周囲のどの構造が圧迫・浸潤を受けるかを解剖学的に推定させる問題である。大動脈下リンパ節（肺癌取扱い規約の #5、大動脈肺動脈窓リンパ節とも呼ばれる）は、大動脈弓の下方で肺動脈幹との間（大動脈肺動脈窓、AP window）に位置する。この部位には、迷走神経から分かれて大動脈弓（動脈管索の外側）を前方から後方へ回り込み、気管食道溝を上行して喉頭へ向かう左反回神経が走行している。したがって、このリンパ節が腫大すると左反回神経が圧迫・浸潤されて左声帯麻痺が起こり、嗄声を生じる可能性が高い。 他の選択肢は、それぞれ別の部位（中枢気道、肺尖部・頸部交感神経、上大静脈、胸壁・骨）への進展を前提とした症候であり、本症例の病変部位からは起こりやすいとはいえない。

肺癌の局所進展による症候と原因部位

・嗄声：左反回神経麻痺。大動脈下リンパ節（#5）、大動脈傍リンパ節（#6）の腫大、左上葉癌の縦隔浸潤など。右反回神経は鎖骨下動脈で反転するため、右肺尖部病変や頸部病変で障害される。 ・上大静脈症候群：右上葉癌や右側縦隔リンパ節の腫大による上大静脈の圧迫。顔面・上肢の浮腫、頸静脈・胸壁静脈の怒張。 ・Horner 症候群：肺尖部胸壁浸潤癌（Pancoast 腫瘍）による頸部交感神経幹への浸潤。縮瞳、眼瞼下垂、患側顔面の発汗低下。腕神経叢浸潤による上肢の疼痛・しびれを伴うことが多い。 ・横隔神経麻痺：縦隔浸潤による患側横隔膜の挙上、吃逆。 ・嚥下障害：縦隔リンパ節腫大による食道圧迫。 ・喘鳴・無気肺：中枢気道の狭窄。

肺小細胞癌の特徴

・肺癌の約1割強を占め、喫煙との関連が強く、肺門・縦隔など中枢側に発生しやすい。 ・増殖が速く早期から転移しやすい。脳・骨・肝・副腎への遠隔転移が多い。 ・神経内分泌腫瘍としての性格をもち、腫瘍マーカーとして NSE（神経特異エノラーゼ）、ProGRP（ガストリン放出ペプチド前駆体）が上昇する。 ・腫瘍随伴症候群を起こしやすい：抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）による低ナトリウム血症、異所性 ACTH 産生による Cushing 症候群、Lambert-Eaton 筋無力症候群（P/Q 型電位依存性カルシウムチャネルに対する自己抗体による近位筋優位の筋力低下）など。 ・病期は限局型（limited disease：病変が一側胸郭と所属リンパ節にとどまり、一つの放射線照射野に含められる範囲）と進展型（extensive disease）に分けて治療方針を立てることが多い。限局型では化学療法（プラチナ製剤＋エトポシドなど）と胸部放射線療法の併用、進展型では化学療法に免疫チェックポイント阻害薬を組み合わせた治療が中心となる。化学療法・放射線療法への感受性は高いが再発しやすい。