ヒューヒューは肺だけの音じゃない―心臓喘息を見抜く「Ⅳ音」という手がかり

wheezes（笛音、連続性ラ音の一種で高調な「ヒューヒュー」という音）は、気道が狭くなった部分を空気が通過するときに生じる音であり、気管支喘息の代表的な所見である。しかし、うっ血性心不全でも肺うっ血や間質の浮腫によって気管支壁がむくみ、気道が狭くなるため、wheezes が聴かれることがある。この状態は心臓喘息（cardiac asthma）と呼ばれ、特に高齢者では気管支喘息との区別が問題になる。 両者は治療が大きく異なる（気管支喘息には気管支拡張薬・ステロイド、心不全には利尿薬・血管拡張薬など）ため、wheezes をみたときには「心臓に原因があることを示す所見」を探すことが重要である。本問では、呼吸器疾患ではみられず心疾患に特有の所見を選ぶ必要がある。 咳嗽、頻呼吸、起坐呼吸といった呼吸器症状は両疾患に共通してみられ、区別の決め手にならない。一方、Ⅲ音・Ⅳ音などの過剰心音（ギャロップ）や頸静脈怒張、下腿浮腫などは心臓の異常や体液貯留を示し、心不全を疑う根拠となる。この観点から、正解はⅣ音の出現である。

心臓喘息と気管支喘息の比較

・共通点：夜間〜早朝の呼吸困難、wheezes、咳嗽、頻呼吸、起坐呼吸。 ・心臓喘息を示唆する所見：心疾患（虚血性心疾患、高血圧、弁膜症など）の既往、Ⅲ音・Ⅳ音（ギャロップ）、頸静脈怒張、下腿浮腫、肝腫大、水泡音（coarse crackles）の併存、ピンク色泡沫状痰、胸部X線での心拡大・肺うっ血・胸水、BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）や NT-proBNP の上昇。 ・気管支喘息を示唆する所見：若年からの発作の反復、アレルギー歴、呼気延長、気管支拡張薬への良好な反応、好酸球増多。

過剰心音

・Ⅲ音：拡張早期、心室への急速流入時に生じる低調音。容量負荷・心室拡大を伴う心不全で聴かれる（若年者や妊婦では生理的にも聴かれることがある）。 ・Ⅳ音：拡張末期（前収縮期）、心房収縮時に生じる低調音。心室の硬さ（コンプライアンス低下）を反映し、成人では原則として病的である。心房細動では消失する。 ・いずれも低調であり、聴診器のベル型で心尖部を聴取すると聴き取りやすい。

Framingham 基準での心不全所見（例）

大項目には発作性夜間呼吸困難、頸静脈怒張、ラ音、心拡大、急性肺水腫、Ⅲ音、静脈圧上昇などがあり、小項目には下腿浮腫、夜間咳嗽、労作時呼吸困難、肝腫大、胸水、頻脈などが含まれる。咳嗽や呼吸困難などの症状は他疾患でも生じるため、心臓由来の所見と組み合わせて判断する。