硬くなるのは皮膚だけじゃない―強皮症を「線維化」と「血管障害」で読み解く

強皮症（全身性強皮症、systemic sclerosis：SSc）は、①皮膚や内臓の線維化（膠原線維の過剰な沈着）、②小血管・細動脈の障害（内膜肥厚による内腔狭窄、Raynaud現象）、③自己免疫異常（抗トポイソメラーゼⅠ〈Scl-70〉抗体、抗セントロメア抗体、抗RNAポリメラーゼⅢ抗体など）の3つを病態の柱とする膠原病である。 臓器病変はこの「線維化」と「血管障害」の2つの視点で整理すると理解しやすい。 ・線維化による病変：皮膚硬化（手指から体幹へ向かう）、間質性肺炎・肺線維症、消化管平滑筋の萎縮・線維化による蠕動低下（食道下部の拡張、胃食道逆流症、小腸の偽性腸閉塞、吸収不良）、心筋線維化 ・血管障害による病変：Raynaud現象、指尖潰瘍・陥凹性瘢痕、肺動脈性肺高血圧症、強皮症腎クリーゼ（腎の小動脈障害による急激な高血圧と腎不全） 選択肢のうち、肺高血圧症（血管障害）と胃食道逆流症（消化管の線維化・蠕動低下）がこの枠組みに当てはまる。陰部潰瘍・涙腺腫大・ぶどう膜炎は、それぞれ別の疾患（Behçet病、IgG4関連疾患やSjögren症候群など、ぶどう膜炎の三大原因疾患など）を想起させる所見である。

全身性強皮症の病型

・びまん皮膚硬化型（dcSSc）：皮膚硬化が肘・膝より近位や体幹に及ぶ。発症早期から進行が速く、間質性肺炎・強皮症腎クリーゼを合併しやすい。抗トポイソメラーゼⅠ（Scl-70）抗体や抗RNAポリメラーゼⅢ抗体（腎クリーゼ、悪性腫瘍との関連）が多い。 ・限局皮膚硬化型（lcSSc）：皮膚硬化は肘・膝より遠位と顔面に限られ、緩徐に進行する。抗セントロメア抗体が多く、晩期に肺動脈性肺高血圧症を生じやすい。皮膚石灰沈着、Raynaud現象、食道蠕動低下、手指硬化、毛細血管拡張を特徴とするCREST症候群もこの型に含まれる。

主な臓器病変

・皮膚：手指の浮腫・硬化（ソーセージ様手指）、指尖潰瘍・陥凹性瘢痕、仮面様顔貌、舌小帯の短縮、色素沈着・脱失、爪上皮出血点 ・血管：Raynaud現象（初発症状として最多） ・肺：間質性肺炎（主な死因の一つ）、肺高血圧症 ・消化管：食道蠕動低下・逆流性食道炎、小腸の運動低下による腸内細菌異常増殖・吸収不良、偽性腸閉塞 ・腎：強皮症腎クリーゼ（急激な高血圧、腎機能低下、微小血管症性溶血）。ACE阻害薬で治療する。副腎皮質ステロイドの大量投与は誘因となるため注意する。 ・心臓：心筋線維化による不整脈・心不全、心膜炎 ・関節・筋：関節痛、腱摩擦音、筋炎

鑑別に関わる所見

・陰部潰瘍：Behçet病 ・涙腺・唾液腺腫大：IgG4関連疾患（Mikulicz病）、サルコイドーシス、Sjögren症候群 ・ぶどう膜炎：サルコイドーシス、Vogt-小柳-原田病、Behçet病、脊椎関節炎