「ばかげている」と分かっていても―自分の考えと自覚する強迫観念の見分け方

強迫性障害（obsessive-compulsive disorder：OCD、DSM-5では強迫症／強迫性障害）は、強迫観念（強迫思考）と強迫行為を中核症状とする疾患である。 【強迫観念】繰り返し・持続的に浮かんでくる思考、衝動、イメージで、本人はそれを不合理・過剰だと感じ、望まないもので強い不安や苦痛をもたらす。本人は無視したり打ち消したりしようとするが、うまくいかない。重要なのは、その考えが「自分自身の心の産物である」と認識されている点である。この点で、考えが外部から吹き込まれる・操られると体験する統合失調症の自我障害とは区別される。 【強迫行為】強迫観念による不安を打ち消す、あるいは厳格な規則に従わなければならないと感じて行う反復的な行動（手洗い、確認、整理整頓など）や心の中の行為（数を数える、祈るなど）である。 選択肢を検討する際は、①望まない考えが繰り返し侵入してくるか（反復性・常同性）、②本人がそれを不合理と感じつつ自分の考えだと自覚しているか、③不安を伴い、それを打ち消すための行動があるか、という観点で判断する。単に「考えが自然に湧く」「実感がない」「過去の光景が浮かぶ」といった表現は、それぞれ別の精神症状（自生思考・観念奔逸、自我意識の障害・離人感、フラッシュバック）を指していると読むのが適切である。

強迫性障害の概要

・有病率は生涯で1〜2％程度、男女差はほぼなく、多くは青年期〜成人早期に発症する（小児期発症もある）。 ・DSM-5では不安症群から独立し、「強迫症および関連症群」に分類された。同群には醜形恐怖症、ためこみ症、抜毛症、皮膚むしり症などが含まれる。 ・病識の程度はさまざまで、「病識が十分または概ね十分」「病識が不十分」「病識が欠如・妄想的な信念を伴う」と特定する。 ・チック症の併存や、うつ病の合併が多い。

代表的な症状型

・汚染恐怖 → 過剰な手洗い・洗浄 ・加害恐怖、不完全恐怖（鍵・火の元など）→ 確認行為 ・対称性・正確さへのこだわり → 整理整頓、並べ直し ・数への固執 → 数を数える、決まった回数繰り返す ・宗教的・性的・攻撃的な侵入思考

治療

・薬物療法：選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI；フルボキサミン、パロキセチンなど）が第一選択。うつ病より高用量・長期間を要することが多い。三環系抗うつ薬ではクロミプラミンも有効。 ・精神療法：認知行動療法、特に曝露反応妨害法（不安を引き起こす状況にあえて身を置き、強迫行為をせずに不安が自然に軽減するのを経験させる方法）が有効である。

鑑別に関わる症状用語

・自生思考：考えが自分の意図と無関係に勝手に浮かぶ（統合失調症の初期など） ・観念奔逸：考えが次々に湧き、話題が飛ぶ（躁状態） ・作為体験：思考や行動が他者に操られていると体験する（統合失調症） ・離人感：自分が自分である・自分が行っているという実感が乏しい ・フラッシュバック：外傷体験の鮮明な再体験（PTSD）