閉腹したら終わり、ではない―手術室を出る前の腹部エックス線で何を見るか

正解はa, c, dです

選択肢考察

1. ○a.  胃管の位置

   消化管穿孔による汎発性腹膜炎の術後は、腹膜の炎症と手術操作によって腸管の蠕動回復が遅れ（術後麻痺性イレウス）、胃液・腸液が貯留しやすい。そこで胃管を留置して胃内容を吸引・減圧し、嘔吐や誤嚥、縫合部への負担を防ぐ。胃管の先端が食道内にとどまっていたり、気管内に誤挿入されていたり、胃内でとぐろを巻いていたりすると、十分に減圧できないばかりか誤嚥などの危険がある。そのため、先端が胃内の適切な位置にあることをエックス線で確認する（胃管には不透過性のラインが入っている）。

2. ×b.  鏡面像の有無

   鏡面像（air-fluid level、ニボー）は、腸管内にガスと液体が貯留した状態を立位や側臥位で撮影したときにみられる水平な境界線で、腸閉塞（イレウス）の診断に用いる所見である。消化管穿孔・腹膜炎の開腹術後には麻痺性の腸管拡張が生じるのが通常であり、仮に鏡面像があっても術直後の対応は変わらない。また手術直後は仰臥位で撮影するため鏡面像は描出されにくい。退室前に確認すべき項目ではない。

3. ○c.  ドレーンの位置

   汎発性腹膜炎の手術では、腹腔内を大量の生理食塩水で洗浄した後、膿や滲出液が貯留しやすい部位（横隔膜下、肝下面〈Morison窩〉、傍結腸溝、Douglas窩など）に複数のドレーンを留置するのが一般的である。ドレーンは残存する膿・滲出液を体外へ排出する（治療的ドレナージ）とともに、術後出血や縫合不全を早期に察知する役割（情報ドレナージ）をもつ。先端が目的の部位から外れていたり、屈曲していたりすると有効に機能しないため、エックス線不透過のドレーンの走行と先端位置を確認する必要がある。

4. ○d.  腹腔内異物の有無

   ガーゼ、縫合針、鉗子などの手術器具が体内に残ることは、本来あってはならない重大な医療事故であり、遺残すると感染・膿瘍・腸閉塞・瘻孔形成などの原因となる。通常は閉腹前に看護師と術者がガーゼ・器械・針のカウントを行うが、汎発性腹膜炎の緊急手術のように大量のガーゼを使い、時間的な余裕も少ない状況では見落としのリスクが高まる。手術用ガーゼにはエックス線不透過のマーカーが入っているため、退室前の腹部エックス線写真で異物遺残がないことを確認する。

5. ×e.  腸腰筋陰影異常の有無

   腸腰筋陰影は、腸腰筋と周囲の後腹膜脂肪とのX線吸収差によって描出される輪郭である。腹水の貯留、後腹膜の血腫・膿瘍、腸腰筋膿瘍（結核性脊椎炎〈脊椎カリエス〉に伴う流注膿瘍など）、後腹膜の炎症（急性膵炎、虫垂炎の波及など）があると不明瞭化・消失する。これらは主に術前の診断に用いる所見であり、腹腔内を洗浄して滲出液を除去した手術直後に退室前に確認する意義はない。